№ 78

София, 30.05.2017 година

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, Четвърто гражданско отделение в съдебно заседание на девети март две хиляди и седемнадесета година в състав:

Председател: СВЕТЛА ЦАЧЕВА

Членове: АЛБЕНА БОНЕВА

БОЯН ЦОНЕВ

при секретаря Стефка Тодорова, изслуша докладваното от съдията Цачева гр.д. № 3351 по описа за 2016 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производство по чл. 290 ГПК.

С определение № 937 от 20.12.2016 г. е допуснато касационно обжалване на решение № 664 от 18.05.2016 г. по гр.д. № 430/2016 г. на Варненски окръжен съд, с което са отхвърлени обективно съединени искове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД, предявени от МБАЛ [фирма] против Н.... (Н.), [населено място].

Касационно обжалване на въззивното решение е допуснато при условията на чл. 280, ал.1, т. 3 ГПК по въпрос по приложението на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г. вр. с чл. 59 ЗЗО - в компетентността ли е на директора на Р. да определя коя по ред хоспитализация следва да се заплаща от касата, при липса на констатирани нарушения при лечението и по какви критерии следва да се извършва тази преценка.

По въпроса по приложението на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г., съставът на Четвърто гражданско отделение на Върховния касационен съд намира следното:

Съгласно чл. 59, ал.1 ЗЗО, договорите с лечебните заведения на територията, обслужвана от съответната Районна здравноосигурителна каса се сключват с директора и в съответствие с Националния рамков договор. В изпълнение на така сключените договори, Националната здравноосигурителна каса заплаща видовете медицинска помощ в съответствие с утвърдена от Министерския съвет методика. Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО, един от видовете медицинска помощ, заплащан от Националната здравноосигурителна каса е болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване.

С Постановление № 94 на Министерския съвет на Република България от 24.04.2014 г. е приета методика за остойностяване за отделните видове медицинска помощ, в т.ч. за медицинската помощ по чл. 45, ал.1, т.3 ЗЗО – болничната медицинска помощ за диагностика и лечение при заболяване, уредена в Приложение 2б към чл. 2 на Постановлението. Съгласно чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека (КП) в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. С оглед систематичното му място - уредба на случаи, когато НЗОК не заплаща отчетена недобросъвестно от лечебното заведение дейност, в т.ч. при неизвършена такава; отчетена едновременно извършена болнична и извънболнична дейност или две осъществени хоспитализации по едно и също време на един и същи пациент, смисълът на чл. 15, ал.1 от Приложение № 2Б е да се предотврати възможността да се заплаща отчетена от лечебното заведение болнична помощ в случаите, когато тя е била ненужна или неефективна - когато в рамките на тридесет дни пациентът е бил хоспитализиран повторно по същата КП, тъй като първото лечение не е било ефективно или второто лечение не се е налагало поради успешни резултати от първата хоспитализация. Именно затова текстът предвижда НЗОК да заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка – проверка за причините за повторна хоспитализация по същата клинична пътека, извършена в кратък срок след изписване на пациента. Когато при проверката не е установено да са допуснати пропуски при лечението на пациента, съответно – установено е, че хоспитализирането му е било наложително независимо дали се явява първо или повторно, НЗОК няма основание да откаже изплащане на дължимите суми по клиничната пътека.

Предвид изложеното, директорът на Р. не разполага с правомощието да определя коя по ред хоспитализация следва да се заплаща от касата, при липса на констатирани нарушения при лечението. Обратно тълкуване на чл. 15, ал.1 от Приложение № 2Б от Постановление № 94 на Министерския съвет от 24.04.2014 г., би се явило в разрез с основни принципи, залегнали в законодателството на държавата в сферата на здравеопазването, прогласени в Закона на здравето, съгласно който опазването на здравето на гражданите е национален приоритет и се гарантира от държавата и на Закона за здравното осигуряване, съгласно който задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, а Националната здравноосигурителна каса заплаща на лечебното заведение оказаната извънболнична и болнична помощ при заболяване. В същия смисъл е и трайно установената практика на административните съдилища по приложението на чл. 15, ал.1 от Приложение № 2Б от ПМС № 94 от 2014 г., по жалби на НЗОК срещу отказ на лечебните заведения да възстановят суми, изплатени от здравната каса за повторна хоспитализация на пациенти – приема се, че директорът на Р. не разполага с оперативна самостоятелност да преценява кое от проведените лечения да бъде заплатено, без да е извършена проверка необходима и ефективна ли е била проведената хоспитализация; че НЗОК може да откаже плащане на суми за оказана двукратно болнична помощ в рамките на 30 дни само след като провери дали хоспитализацията е била извършена правилно; налице ли са били индикации за хоспитализацията или лечението е могло да се извърши в условията на извънболнична помощ; осъществени ли са медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо – решение № 7738 от 25.06.2015 г. по адм. д. № 2418/2015 г., VІ отд.; решение № 4882 от 25.04.2016 г. по адм. д. № 8573/2015 г., VІ отд.; решение № 5904 от 17.05.2016 г. по адм. д. № 10582/2015 г., VІ отд. на Върховен административен съд.

По основателността на касационната жалба:

В обжалваното въззивно решение на Варненски окръжен съд е прието за установено, че на основание чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), между страните по делото е сключен договор № 030816 от 25.02.2015 г., съгласно който ищецът МБАЛ [фирма], [населено място] се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки, която ответникът Национална здравна осигурителна каса (НЗОК) да заплаща в определен обем и по нормативно определена методика за остойностяването и. Съгласно чл. 24 от договора, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, ответникът заплаща само един от случаите по клинична пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. След извършена проверка от Районна осигурителна каса, [населено място], за която е бил съставен констативен протокол № РД-09-273 от 05.03.2015 г., ответникът е отказал да заплати на ищеца плащане за проведено лечение по единадесет клинични пътеки поради това, че хоспитализациите на пациентите са били повторни в срок до 30 дни от хоспитализацията при първия им престой. По три от клиничните пътеки повторната хоститализация е извършена в друго лечебно заведение – МБАЛ [фирма], [населено място]. При така установените факти е прието, че отказът на НЗОК да заплати проведеното лечение е съобразен с уговорката по чл. 24 от сключения между страните договор от 25.02.2015 г., почиваща на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към Постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 ЗЗО. Прието е, че въпросът по коя от клиничните пътеки да се извърши заплащането не е нормативно определен, поради което следва да бъде съобразена утвърдената практика да се заплаща повторно проведеното лечение и тъй като отказът на НЗОК да заплати претендираните от ищеца суми е съобразен с чл. 15, ал. 1 от Постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г. и утвърдената практика, предявеният от ищеца иск за сумата 10257 лева е отхвърлен като неоснователен. Предвид обусловения му характер, като неоснователен е отхвърлен и искът с правно основание чл. 86 ЗЗД за сумата 91,26 лева.

В касационната жалба против решението на Варненски окръжен съд, постъпила от МБАЛ [фирма] се поддържа, че съдът е приложил неправилно чл. 15, ал. 1 от Постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г. и е отхвърлил иска при доказателства за оказана болнична медицинска помощ, средствата за която са дължими от ответника.

Ответникът по касационната жалба Н..... я оспорва като неоснователна.

Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение намира, че касационните оплаквания са основателни. Изводът, че НЗОК следва да заплаща само повторно проведено болнично лечение след дехоспитализация на пациента в рамките на тридесет дни е формиран в нарушение на чл. 15, ал. 1 от Постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г. Извън обстоятелството, че този извод е в противоречие със смисъла на посочения текст, то той не би могъл да обуслови и крайния извод на съда за неоснователност на иска за заплащане на проведено болнично лечение за хоспитализации, част от които са повторни. Съдът е формирал неправилен извод, че сумите за проведено от ищеца болнично лечение не се дължат от ответника при липса на доказателства, че хоспитализацията е извършена без да е имало необходимост от това или че проведеното лечение не е отговаряло на утвърдените стандарти за добрите медицински практики. Съгласно приложения по делото протокол за извършена проверка от представител на ответника за проведените от ищцовото лечебно заведение хоспитализации на пациенти през месец януари 2015 г., констатациите се ограничават до това дали пациента е хоспитализиран повторно в рамките на 30 дни, без да е извършвана проверка за реалната необходимост от лечението и ефективността му. Така извършената проверка не дава основание на НЗОК да откаже плащане на проведеното лечение, поради което изводът на въззивия съд за неоснователност на предявената от ищеца претенция с правно основание чл. 79, ал.1 ЗЗД е неправилен.

Предвид изложеното, обжалваното въззивно решение следва да бъде отменено и постановено ново решение по съществото на гражданскоправния спор, с което предявеният иск с правно основание чл. 79, ал.1 ЗЗД се уважи като основателен. Ответникът дължи на ищеца МБАЛ [фирма], [населено място] уговорените в договор № 030816 от 25.02.2015 г., средства за оказана болнична медицинска помощ по клинични пътеки както следва: сумата 579 лева по КП № 31 за срок на пролежаване на лицето от 08.01.2015 г. до 16.01.2015 г.; сумата 450 лева по КП № 160 за срок на пролежаване на лицето от 19.01.2015 г. до 23.01.2015 г.; сумата 2453 лева по КП № 160 за срок на пролежаване на лицето от 05.01.2015 г. до 14.01.2015 г.; сумата 939 лева по КП № 163 за срок на пролежаване на лицето от 03.01.2015 г. до 07.01.2015 г.; сумата 714 лева по КП № 183 за срок на пролежаване на лицето от 19.01.2015 г. до 22.01.2015 г.; сумата 500 лева по КП № 184 за срок на пролежаване на лицето от 04.01.2015 г. до 13.01.2015 г.; сумата 1819 лева по КП № 205 за срок на пролежаване на лицето от 05.01.2015 г. до 16.01.2015 г.; сумата 910 лева по КП № 217 за срок на пролежаване на лицето от 05.01.2015 г. до 12.01.2015 г.; сумата 579 лева по КП № 31 за срок на пролежаване на лицето от 07.01.2015 г. до 12.01.2015 г.; сумата 600 лева по КП № 99 за срок на пролежаване на лицето от 06.01.2015 г. до 13.01.2015 г. и сумата 714 лева по КП № 183 за срок на пролежаване на лицето от 13.01.2015 г. до 19.01.2015 г. или общо сумата 10257 лева, която следва да бъде присъдена ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска 03.04.2015 г.

С оглед обусловения и характер, като основателна следва да бъде уважена и претенцията с правно основание чл. 86 ЗЗД за сумата 91,26 лева, съставляваща обезщетение за забава в размер на законната лихва от датата на изискуемост на вземането – 01.03.2015 г., когато ответникът е следвало да заплати средствата за проведено болнично лечение съгласно чл. 30 от договор от 25.02.2015 г. до датата на предявяване на иска.

На основание чл. 78, ал. 1 ГПК, на касатора следва да бъдат присъдени направените в инстанционното производството съдебни разноски общо в размер на 2544 лева.

Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение № 664 от 18.05.2016 г. по гр.д. № 430/2016 г. на Варненски окръжен съд.

ОСЪЖДА Н..., [населено място] да заплати на МБАЛ [фирма], [населено място] на основание чл. 79, ал.1 ЗЗД сумата 10257 лева, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 03.04.2015 г. до окончателното и заплащане; на основание чл. 86 ЗЗД сумата 91,26 лева, както и сумата 2544 лева разноски по делото.

Решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: