Р Е Ш Е Н И Е

№ 124

София, 20 юли 2017 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Върховният касационен съд на Република България, трето наказателно отделение, в открито съдебно заседание на .. девети юни ………………........... 2017 г. в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: .. Красимир Харалампиев ....................

ЧЛЕНОВЕ: .. Севдалин Мавров ...............................

.. Лада Паунова .....................................

при секретар .. Илияна Петкова ..................................... и в присъствието на прокурора от ВКП .. Антони Лаков ..................., като изслуша докладваното от съдията .. С. Мавров .............................. КНОХД № .. 504 .. / .. 2017 .. г. по описа на Върховния касационен съд, за да се произнесе, взе предвид следното:

Касационното производство е образувано по подаден в срок протест от прокурор при Апелативна прокуратура – гр. Велико Търново. Протестира решение № 67 от 20.03.2017 г., постановено по ВНОХД № 381/2016 г. по описа на Великотърновския апелативен съд, с което е потвърдена присъда № 52 от 28.10.2016 г. по НОХД № 285/2015 г. на Плевенския окръжен съд (ПОС). Със същата подсъдимите С. И. Б., А. Л. С. и Д. П. Д. са признати за невиновни и оправдани по повдигнатите им обвинения за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1, вр. чл. 2, ал. 1 от НК.

В протеста са релевират касационните основания по чл. 348, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НПК – незаконосъобразност и допуснати съществени процесуални нарушения при постановяването на „оправдателната присъда“. Иска се отмяна на решението и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на въззивната инстанция.

Участващият в настоящото производство прокурор поддържа протеста по изложените в него съображения.

Защитата на подсъдимата Б. счита съдебния акт за законосъобразен, като при постановяването му не са допуснати съществени процесуални нарушения, поради което следва да се остави в сила. Представя писмени бележки.

Защитата на подсъдимата С. счита, че не са налице сочените касационни основания за отмяна на съдебния акт, поради което решението следва да се остави в сила.

Защитата на подсъдимата Д. твърди, че при разглеждане на делото и постановяването на съдебните актове предходните инстанции не са допуснали съществени процесуални нарушения и присъдата и решението са законосъобразни. Пледира, решението да се остави в сила.

Върховният касационен съд, като взе предвид постановените съдебни актове, постъпилия протест, посочените в него основания и доводи и становищата на страните в съдебно заседание, намира следното:

С цитираната присъда подсъдимата С. Б. е призната за невиновна в това, че на 06.02.2009 г. в [населено място], при условията на независимо съпричинителство с А. С. на 06.02.2009 г. и с Д. Д. – на 07.02.2009 г., като лекари акушер-гинеколози в УМБАЛ [фирма] – [населено място], по непредпазливост са причинили смъртта на детето на М. П., настъпила на 07/08.02.2009 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - нарушили чл.81 от Закона за здравето, като не са оказали на св. П. медицинска помощ на принципа на своевременност, достатъчност и качество, нарушили Наредба №32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”: т. 6 – като не са водили раждането с цел оптимален както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством непрекъснато и комплексно диагностично обхващане, динамично прогнозиране, своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика; т. 1.2 от Глава ХІ – като не са извършили необходимите прегледи за проследяване протичането на нормалната бременност, които включват аускултация на детски сърдечни тонове с ултразвуков апарат, кардиотокографски запис, интрапартална оценка на рисковете за майката и плода, включително назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, индукция на раждането, амниоскопия; т. 2.2.5.8, 2.2.5.8.15 и 3.3.1.1 от Глава ХІІ – като не са разпознали спешния случай и не са сложили началото на медицински мерки при него, свързани с хронологичната преносеност, страдание на плода ante partum и бременност с повишен и с реализиран риск: антепартална оценка на рисковете за майката и плода, включително назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, функционален окситоцинов тест и нон-стрес тест и т. 2 и т. 12 от „Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност” при УМБАЛ [фирма] – [населено място], съгласно които диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности в Клиниката по „Рискова бременност” се осъществяват чрез използване на съвременни методи на изследване и лечение, като в дейността си се ръководи от правилата за добра медицинска практика и стандарти за лечение на акушеро-гинекологичните заболявания, установени в национален мащаб и не са изпълнили задълженията си да осигуряват диагностично-лечебната дейност, наблюдение на раждащите и бременните в динамика, да осигуряват незабавно провеждане на спешни оперативни интервенции и животоспасяващи процедури при влошаване състоянието на болните, при необходимост да назначават спешни изследвания, да извършват манипулации и да променят лечението, да осъществяват консултация с други лекари, като не извършили правилна оценка на вътрематочното състояние на плода, не провели достатъчно кардиотокографски изследвания, ехографско изследване на плода и плацентата, определяне обема на околоплодната течност нон-стрес тест, окситоцинов тест, амниоскопия, определяне на резистентен индекс на пъпната артерия, не са проследили в достатъчна степен детските сърдечни тонове, не е повторен записа на детските сърдечни тонове след констатирания „сън”, в следствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на лекарите, довело до невземане на своевременно решение относно състоянието на родилката и на плода и за необходимостта от предизвикване на раждането, използване на вакуум екстрактор или от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с цезарово сечение, поради което и на основание чл. 304 от НПК е оправдана по повдигнатото и обвинение за престъпление по чл. 123, ал. 1, във вр. с чл. 2, ал. 1 от НК.

Подсъдимата А. С. е призната за невиновна в това, че на 05.02.2009 г. при ултразвуково изследване, не е установила с необходимата прецизност и качество състоянието на околоплодната течност и състоянието на плацентата, като вместо да запише, че плацентата е старееща, тя е записала, че се намира във втора-трета степен на зрялост и вместо да запише, че околоплодните течности са с променен цвят и намалено количество, тя е записала че са в нормално количество и състояние, което е нарушение на Наредба № 32 за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”: глава XI, т. 3.2 – интрапартална оценка на рисковете за майката и плода; глава XII, т. 2.2.5.8.9 – тъй като това състояние би било довело до индикация за хронологична преносеност на плода и глава XII, т. 2.2.5.8.15 - страдание на плода ante partum и глава XII, т. 3.3.1.1 - бременност с повишен риск, както и затова, че на 06.02.2009 г., в [населено място], при условията на независимо съпричинителство със С. Б. на 06.02.2009 г. и с Д. Д. - на 07.02.2009 г., като лекари акушер-гинеколози в УМБАЛ [фирма] – [населено място], по непредпазливост са причинили смъртта на детето на П., настъпила на 07/08.02.2009 година, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност; нарушили чл. 81 от Закона за здравето, като не са оказали на св. П. медицинска помощ на принципа на своевременност, достатъчност и качество; нарушили Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”: т. 6, като не са водили раждането с цел оптимален както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством непрекъснато и комплексно диагностично обхващане, динамично прогнозиране, своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика; т. 1.2. от Глава ХІ – като не са извършили необходимите прегледи за проследяване протичането на нормалната бременност, които включват аускултация на детски сърдечни тонове с ултразвуков апарат, кардиотокографски запис, интрапартална оценка на рисковете за майката и плода, включително назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, индукция на раждането, амниоскопия; т. 2.2.5.8., т. 2.2.5.8.15. и т. 3.3.1.1. от Глава ХІІ, като не са разпознали спешния случай и не са сложили началото на медицински мерки при него, свързани с хронологичната преносеност, страдание на плода ante partum и бременност с повишен и с реализиран риск – антепартална оценка на рисковете за майката и плода, вкл. назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, функционален окситоцинов тест и нон-стрес тест и т. 2 и т. 12 от „Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност” при УМБАЛ [фирма] – [населено място], съгласно които диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности в Клиниката по „Рискова бременост” се осъществяват чрез използване на съвременни методи на изследване и лечение, като в дейността си се ръководи от правилата за добра медицинска практика и стандарти за лечение на акушеро-гинекологичните заболявания, установени в национален мащаб и не са изпълнили задълженията си да осигуряват диагностично-лечебната дейност, наблюдение на раждащите и бременните в динамика, да осигуряват незабавно провеждане на спешни оперативни интервенции и животоспасяващи процедури при влошаване състоянието на болните, при необходимост да назначават спешни изследвания, да извършват манипулации и да променят лечението, да осъществяват консултация с други лекари, като не извършили правилна оценка на вътрематочното състояние на плода, не провели достатъчно кардиотокографски изследвания, ехографско изследване на плода и плацентата, определяне обема на околоплодната течност, нон-стрес тест, окситоцинов тест, амниоскопия, определяне на резистентен индекс на пъпната артерия, не са проследили в достатъчна степен детските сърдечни тонове, не е повторен записа на детските сърдечни тонове след констатирания „сън”, в следствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на лекарите, довело до невземане на своевременно решение относно състоянието на родилката и на плода и за необходимостта от предизвикване на раждането, използване на вакуум екстрактор или от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с цезарово сечение, поради което и на основание чл. 304 от НПК е оправдана по повдигнатото и обвинение за престъпление по чл. 123, ал.1, вр. чл. 2, ал. 1 НК.

Подсъдимата Д. П. е призната за невиновна в това, че на 07.02.2009 г. в [населено място], при условията на независимо съпричинителство с Б. и С. на 06.02.2009 г., като лекари акушер-гинеколози в УМБАЛ [фирма] – [населено място], по непредпазливост са причинили смъртта на детето на П., настъпила на 07/08.02.2009 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност – нарушили чл. 81 от Закона за здравето, като не са оказали на св. П. медицинска помощ на принципа на своевременност, достатъчност и качество, нарушили Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”: т. 6 – като не са водили раждането с цел оптимален както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством непрекъснато и комплексно диагностично обхващане, динамично прогнозиране, своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика; т. 1.2. от Глава ХІ – като не са извършили необходимите прегледи за проследяване протичането на нормалната бременност, които включват аускултация на детски сърдечни тонове с ултразвуков апарат, кардиотокографски запис, интрапартална оценка на рисковете за майката и плода, включително назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, индукция на раждането, амниоскопия; т. 2.2.5.8., 2.2.5.8.15. и 3.3.1.1. от Глава ХІІ – като не са разпознали спешния случай и не са сложили началото на медицински мерки при него, свързани с хронологичната преносеност, страдание на плода ante partum и бременност с повишен и с реализиран риск: антепартална оценка на рисковете за майката и плода, вкл. назначаване и разчитане на кардиотокографски запис, функционален окситоцинов тест и нон-стрес тест и т. 2 и т. 12 от „Правилник за устройство, дейносттта и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност” при УМБАЛ [фирма] – [населено място], съгласно който диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности в Клиниката по „Рискова бременост” се осъществяват чрез използване на съвременни методи на изследване и лечение, като в дейността си се ръководи от правилата за добра медицинска практика и стандарти за лечение на акушеро-гинекологичните заболявания, установени в национален мащаб и не са изпълнили задълженията си да осигуряват диагностично-лечебната дейност, наблюдение на раждащите и бременните в динамика, да осигуряват незабавно провеждане на спешни оперативни интервенции и животоспасяващи процедури при влошаване състоянието на болните, при необходимост да назначават спешни изследвания, да извършват манипулации и да променят лечението, да осъществяват консултация с други лекари, като не извършили правилна оценка на вътрематочното състояние на плода, не провели достатъчно кардиотокографски изследвания, ехографско изследване на плода и плацентата, определяне обема на околоплодната течност, нон-стрес тест, окситоцинов тест, амниоскопия, определяне на резистентен индекс на пъпната артерия, не са проследили в достатъчна степен детските сърдечни тонове, не е повторен записа на детските сърдечни тонове след констатирания „сън”, в следствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция (децелерации, спадане на ДСТ и пр.), за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на лекарите, довело до невземане на своевременно решение относно състоянието на родилката и на плода и за необходимостта от предизвикване на раждането, използване на вакуум екстрактор или от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с цезарово сечение, поради което и на основание чл. 304 от НПК е оправдана по повдигнатото и обвинение за престъпление по чл. 123, ал. 1, във вр. с чл. 2, ал. 1 от НК.

С цитираното решение присъдата е потвърдена.

Подаденият до ВКС протест не отговаря в достатъчна степен на изискванията за касационна проверка, очертани в разпоредбите на Глава ХХІІІ от НПК. Твърди се, че при постановяването на решението съдът не се е изпълнил задължението се по чл. 14 и чл. 104, ал. 4 от НПК и не е подложил на внимателна проверка относимите към предмета на доказване по чл. 102 от НПК доказателства в тяхната съвкупност, като допуснатите съществени процесуални нарушения са довели до неправилно приложение на материалния закон. Конкретни процесуални нарушения при постановяването на присъдата и решението не са посочени в касационния протест.

Така обоснован, касационният протест е в противоречие с правото на защита, доколкото от страна на защитата и подсъдимите не може да се вземе отношение по точно мотивирани касационни доводи, които да бъдат оборени в настоящото производство. Протестът влиза в колизия с разпоредбите на чл. 346, т. 1 от НПК относно предмета на касационно обжалване и задължителното съдържание по чл. 351, ал. 1 от НПК на касационната жалба и протест. ВКС следва в решението си да вземе отношение по конкретни касационни доводи, насочени към съдържанието на въззивния акт, свързани с изчерпателно залегналите в НПК касационни основания – незаконосъобразност, допуснати съществени процесуални нарушения и явна несправедливост на наказанието, като следва да се подчертае, че необосноваността не е касационно основание.

Безспорно, ВКС следва да извърши проверка на правилността на процеса на формиране на вътрешното убеждение у въззивния съд относно фактите, в каква степен всяка една от подсъдимите своевременно са оказали квалифицирана медицинска помощ на родилката П., във връзка с извършваната от тях правно регламентирана дейност по Закона за здравето, Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „акушерство и гинекология“ и Правилника за устройство, дейността и вътрешния ред в Клиника по „Рискова бременност“ при УМБАЛ [фирма] – [населено място]. За да предизвика тази проверка прокурорът декларативно сочи текстове от посочените нормативни актове, без да ги свърже с конкретно дължимо поведение на подсъдимите, съобразно събраните по делото доказателства и експертните заключения.

В рамките на този проверка настоящата инстанция констатира, че въззивният съд изцяло е изпълнил задълженията си по чл. 339, ал. 2 от НПК, като в решението е изложил своите съображения, поради които не приема доводите, изложени във въззивния протест (стр. 35 – стр. 40, ВНОХД). Процесът на формиране на вътрешното убеждение на въззивния съд относно фактите, приложимите законови и подзаконови разпоредби и медицински стандарти е проследим и ясно изразен самостоятелно и като продължение на мотивите на окръжния съд. Апелативният съд изцяло е възприел относимите за решаване на делото по същество фактически обстоятелства, приети от предходната съдебна инстанция, по които не се спори. Решен е въпроса за годния предмет на посегателство на базата на критериите за „потенциалната жизнеспособност“ – теоретичната способност на плода да води извън утробен живот, съгласно § 1 от допълнителните разпоредби от Наредба № 32/2008 г. (т. 17). Не се спори и по причината за смъртта на нероденото дете на П. – вътреутробна асфикция (задушаване) в следствие на преждевременно продишване на плода и аспирация на околоплодна течност в белия дроб. Съдът подробно е изследвал (стр. 16 – стр. 18, ВНОХД) заключенията по назначените и приети СМЕ относно категоричен отговор на експертите за причината за вътреутробната асфикция – необходимо условие за преценка на действията, съответно бездействията на подсъдимите на фона на утвърдените медицински стандарти за поведение и установяване на причинна връзка с вредоносния резултат. В тази насока, в протеста липсват конкретни доводи, оборващи изводите на съда за липсата на категоричност в експертните заключения относно дължими, но неизвършени медицински дейности съгласно нормативната база и добрата медицинска практика. В мотивите (стр. 18 – стр. 24, ВНОХД) на базата на притежаваната правоспособност да практикуват медицински дейности на съответното ниво по Наредба № 32/2008 г. на МЗ, съдът задълбочено е изследвал експертните заключения и нормативната база за задълженията на всяка една от подсъдимите за периода от постъпване на родилката до констатацията на смъртта на плода, които поради немарливо изпълнение или неизпълнение, като правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност е съпричинила вредоносния резултат и в каква степен. Обсъдил е въпроса за нормативната определеност на момента, в който следва да се постави край на бременността, като се пристъпи към раждане, обусловено от комплексна преценка за обективираните признаци за подготвеност на естествените родови пътища и индикациите за фетално страдание на плода. Съпоставил е обясненията на всяка една от подсъдимите с резултатите от извършените изследвания на родилката, свидетелските показания, липсата на субективния оплаквания от страна на П. и експертните заключения.

Съдът изчерпателно е направил собствено и законосъобразно тълкуване на нормативната база, медицинските стандарти, касаещи дейността на подсъдимите, добрите медицински практики и вменените им с обвинението нарушения (стр. 27 – стр. 34, ВНОХД). Това тълкуване е преценено съвместно с: причините за асфикцията на плода, които не са установени по безспорен начин, с оглед отсъствието на част от плацентата, която не е предадена за изследване (пропуск, който е невъзстановим и не е доказано, че е преднамерен), което не изключва възможността в неизследваната част да се крият находки, обосноваващ друг извод и други възможни причини за смъртта на плода; липсата на нормативно установен алгоритъм за преносена бременност и срокове установяващи и обвързващи действията на медицинските специалисти след вероятния термин за раждане; отсъствието на симптоматика, обуславяща акушерска спешност, фетално страдание и признаци за започваща родова дейност; осъщественото обективно проследяване на клиничната картина и проведените изследвания. Посоченото е довело до правилния извод, че отсъства неправомерност в поведението на подсъдимите и са спазени правилата на добрата медицинска практика, като те не са имали обективно обоснована възможност да предвидят бързите процеси в организма на родилката, довели до загиването на плода.

С оглед този развой на делото, настоящата инстанция ще остави без коментар отразеното в касационния процес, че в съвкупността от релевентни и установени по делото обстоятелства се накърнява нивото на справедливост при решаване на въпроса за оправдаването на подсъдимите и това не съответства на тежестта на конкретното престъпление, данните за личността на подсъдимите и останалите обстоятелства, както и на необходимостта от ефективно постигане на целите на чл. 36 от НК.

При тези съображения протестът е НЕОСНОВАТЕЛЕН и решението следва да се остави в сила.

Водим от горното и на основание чл. 354, ал. 1, т. 1 от НПК, Върховният касационен съд, трето наказателно отделение

Р Е Ш И :

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 67 от 20.03.2017 г., постановено по ВНОХД № 381/2016 г. по описа на Великотърновския апелативен съд, с което е потвърдена присъда № 52 от 28.10.2016 г. по НОХД № 285/2015 г. на Плевенския окръжен съд.

Решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:..............................................

ЧЛЕНОВЕ:.................................................

..................................................

Ключови думи
No law branches!