№ 103

гр. София, 25.07.2019 година

В ИМЕТО НА НАРОДА

Върховният касационен съд на Р. Б, гражданска колегия, трето отделение в съдебно заседание на шестнадесети май две хиляди и деветнадесета година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: СИМЕОН ЧАНАЧЕВ

ЧЛЕНОВЕ: 1. АЛЕКСАНДЪР ЦОНЕВ

2. ФИЛИП ВЛАДИМИРОВпри участието на секретаря А. Р като изслуша докладваното от съдия ВЛАДИМИРОВ гр. дело № 2700/2018 година по описа на съда и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производство по чл. 290 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Л.Х.П., Х.Л.П. и А.Л.П. срещу решение № 6039 от 29.11.2017 г. по гр. д. № 616/2017 г. на Окръжен съд – Благоевград.

О. Ц за спешна медицинска помощ – Благоевград в писмения отговор по чл. 287, ал. 1 ГПК е изразил становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира сторените разноски.

Третото лице – помагач „Застрахователно дружество Евроинс“ АД – гр. София, чрез процесуалния си представител, в писмения отговор по чл. 287, ал.1 ГПК счита касационната жалба за неоснователна. Претендира разноски.

Третото лице – помагач А.М.Т. не е подало писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК и не изразява становище по жалбата.

Жалбата има за предмет цитираното въззивно решение, с което Окръжен съд – Благоевград е потвърдил решение № 3872/10.05.2017 г. по гр. д. № 1305/2015 г. на Районен съд – Благоевград, с което са отхвърлени исковете на касаторите против Център за спешна медицинска помощ – Благоевград за заплащане, на основание чл. 49 ЗЗД, на обезщетение за неимуществени вреди, в размер на по 6 666. 66 лв. за всеки един от тях (частични претенции от общо дължимата сума от по 33 333. 33 лв. за всеки) за търпените болки и страдания, притеснения, безсилие и чувство на страх, които са изпитали от загубата на техния близък родственик С. П., във връзка с настъпилото на 09.06.2014 г. влошаване на здравословното й състояние, което в последствие е довело и до смъртта й. С атакуваното решение са присъдени в полза на ответника и разноските за въззивното производство, в размер на 1 150 лв.

Въззивният съд е постановил горния резултат като е приел, че от анализа на съвкупния доказателствен материал по делото не се установяват противоправни действия или бездействия на служители на ответния център, които да обосновават ангажиране на безвиновната му гаранционно – обезпечителна отговорност по чл. 49 ЗЗД. Намерил е, че ищците не са доказали твърденията си за неадекватна (поради неправилно диагностициране) и ненавременно оказана спешна медицинска помощ (поради непредприемането на действия по транспортирането на болната за хоспитализация при първото посещение на адреса от екипа за спешна помощ на 09.06.2014 г.) от служители на ответника, в причинна връзка с което поведение да е настъпил леталния изход за наследодателката. Съобразявайки нормативно установения режим за извършването на медицинската дейност в страната, вкл. и закрепен на конституционно ниво (чл. 52 КРБ) въззивният съд е мотивирал съображения, че състоянието на пациентката не е покривало никоя от хипотезите на действащия към 09.06.2014 г. медицински стандарт за предоставяне на спешна медицина и в частност на описаните неврологични състояния по Глава 8, т. 3, които изискват спешна хоспитализация (обсъдена е при липсата на несъмнено установени и изразени симптоми на спешно неврологично състояние – мозъчен инсулт). Установено е, че в случая действията на пристигналия на адреса на болната първи реанимационен екип на спешна помощ не са били в отклонение от дължимото поведение, предписано с цитирания стандарт, с изключение на неизвършеното изследване с преносимия ЕКГ, с какъвто екипът е разполагал. Съдът е приел за недоказана поддържаната при това посещение лекарска грешка в диагностицирането на пациентката от доктор Т., доколкото той е извършил прегледа съобразно състоянието, в което е намерена болната и наличната информация за нея от присъствалия на прегледа неин съпруг – ищеца Л. П.. Изводът е обоснован и със заключението на вещите лица по делото, според което установената при въпросното посещение симптоматика у болната е възможно да е резултат и на артериалната хипотония, и получен колапс от диуретична терапия, както е приел лекарят (доктор Т.). Така е мотивирано становище за недоказаност на допусната от екипа на спешна помощ при първото посещение на 09.06.2014 г. в дома на болката „лекарска грешка“, изразяваща се неадекватното й диагностициране, която да я е лишила от навременно животоспасяващо лечение. Според съда релевантен за това дали е извършен деликт при изпълнение на спешна медицинска дейност от екипа на ответния център е не само фактът на предприетите от служителите му конкретни действия, респ. пропуска да бъдат извършени, но и доколкото те са били съответни на дължимото съгласно утвърдения стандарт и добрата медицинска практика. В тази връзка, във въззивното решение е прието, че дори при първото посещение на посочената по-горе дата на адреса на болната да не са извършени всички дължими по медицинския стандарт действия, при повторното посещение в същия ден лицето е било транспортирано и хоспитализирано, забавянето на което в порядъка от два часа и половина до три часа - съгласно депозираното експертно заключение - не може да бъде в причинна връзка с настъпилата след една седмица смърт. Отречена е такава връзка между търпените от касаторите в резултат на смъртта на тяхната близка родственица неимуществени вреди и действията на служителите на ответника при двете посещения в дома на болната на 09.06.2014 г., като основание за обективната отговорност на ответния център.

С определение № 36 от 15.01.2019 г. по настоящото дело е допуснато касационно обжалване на въззивното решение, на основание по чл. 280, ал. 1, т.3 ГПК,по въпроса: „Неосигуряването на необходимия обем от спешни диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура на екипа от спешна помощ, съгласно изискванията на медицинския стандарт и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми, представлява ли противоправно поведение на лекаря като предпоставка за отговорността по чл. 49 ЗЗД за вреди от извършен деликт?“

По горния правен въпрос, настоящият състав на ВКС, трето гражданско отделение, намира следното:

Като източник на облигационни отношения непозволеното увреждане е сложен фактически състав, чийто съставни елементи са: деяние (действие или бездействие), противоправност на деянието, вреда, причинна връзка между осъщественото деяние и претърпяната вреда, както и вина, която съгласно чл.45, ал. 2 ЗЗД се предполага до доказване на противното. Противоправността се изразява в такова поведение (действие или бездействие) на дееца, което засяга чужди субективни права, а причинната връзка е необходимо закономерно следствие на конкретното деяние с вредоносен резултат. Безвиновната отговорност по чл. 49 ЗЗД на възложителя на работата се ангажира в случаите, когато лицето, на което е възложена определена работа, е причинило непозволено увреждане при и по повод извършването на последната. Когато се касае за оказана медицинска помощ, вкл. и спешна такава, поведението на лекаря като извършител на работата се преценява с оглед твърдяната негова противоправност, основавайки се на правилото, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от ЗЗ (ЗАКОН ЗА ЗДРАВЕТО) (ЗЗ), качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ (ЗАКОН ЗА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ) (ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ (в редакция към ДВ, бр. 72/2015 г., като приложима по спорното правоотношение), дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Несъмнено е, че центровете за спешна медицинска помощ (ЦСМП) също се числят към лечебните заведения – вж. чл. 24 ЗЛЗ, където медицински специалисти с помощта на друг персонал оказват спешна помощ на заболели и пострадали лица, включително в дома, на местопроизшествието и по време на транспортирането до евентуалната им хоспитализация. Те осъществяват извънболнична дейност по специалността „спешна медицина“ (Глава 2, т. 1.1.1. от Наредба № 45/26.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“ – отм., но действащ към датата на събитието – 09.06.2014 г.), която също е подчинена на подробна правна уредба и се извършва при стриктно спазване на разписаните правила за работа, установени в специални закони (цитираните по-горе в изложението) и утвърдени медицински стандарти (вменяващи задължение за съответствие и с нормативно предвидените диагностично-терапевтични алгоритми и приетите правила за добра медицинска практика). Диагностичната и лечебната дейност в областта на спешната медицина се извършва с помощта на подходяща апаратура и медицински изделия, отговарящи на съвременните изисквания за качество и безопасност и несъздаващи допълнителен риск за пациентите. Когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на спешна медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя (лекаря) – на първо място да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ – да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура, с която екипът на спешна помощ е оборудван. Така се постигат задачите на медицинската специалност „Спешна медицина“, свързани с осигуряването на своевременна и качествена диагностика, терапевтично поведение и лечение при пациентите със спешни състояния - Глава 1, т. 1.5. от цитираната по-горе Наредба отм. .

При дадения отговор на правния въпрос, по който е допуснато касационното обжалване на въззивното решение, последното се явява неправилно.

Основателно е оплакването в касационната жалба, че въззивният съд необосновано е приел, че действията на доктор Т. от реанимационния екип на спешна помощ при първото посещение в дома на болната на 09.06.2014 г. по нейното диагностициране не са в отклонение от дължимото поведение, съобразно утвърдения и действащ тогава медицински стандарт „Спешна медицина“ и дори неизвършеното изследване с преносимия ЕКГ, с какъвто екипът е разполагал, не е проява на неадекватност, което пък лишава поведението му от признака „противоправност“, като съставен елемент на лекарска грешка (деликт). В нарушение на правилата на формалната логика е направен и изводът в обжалваното решение, че поведението на първия екип на спешна помощ при диагностицирането на пациента дори и в отклонение от дължимото, съгласно утвърдените медицински стандарт за спешна помощ и правила за добра медицинска практика, не може да бъде в причинна връзка с настъпилата след една седмица негова смърт.

Безспорно установеният по делото факт, че при първото посещение на адреса на болната екипът на спешна помощ и в частност доктор Т. не е провел ЕКГ изследване, макар да е разполагал с такова оборудване (преносим ЕКГ), дава основание за извод, че е нарушен утвърденият и действащ към 09.06.2014 г. медицински стандарт „Спешна медицина“ – в частност Глава 2, т. 1.2.2.1., б. „б“. Според това правило обемът на осъществяваните в ЦСМП дейности по специалността „Спешна медицина“ включва и осигуряване на необходимия обем от спешни диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура, съгласно изискванията на медицинския стандарт и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми. Изследване с ЕКГ апарата е било необходимо в случая и е следвало да бъде извършено. Това е така, защото според заключението на назначената и изслушана в първоинстанционното производство съдебномедицинска експертиза на вещите лица д-р В. Н. и д-р Б. Ж. констатираната при първия преглед на пациентката хипотония (ниско кръвно налягане) и колапс (внезапен срив на кръвообращението) е напълно възможно да се дължат на обезводняване в резултат на диуретична терапия (каквато диагноза е приел и доктор Т.), но същото състояние е възможно да се дължи и на други, по – сериозни причини: сърдечно - съдови нарушения, вътрешни кръвоизливи и др., за изключването на които е било необходимо да се проведе поне ЕКГ изследване. Сочи се, че при установени с последното данни за сърдечни увреждания, респ. за наличие на припадък – синкоп (пристъп на краткотрайна загуба на съзнание в резултат на нарушено мозъчно кръвоснабдяване) извършването на спешна хоспитализация е наложително, съгласно изискванията на медицинския стандарт. Неизвършването на изследване с преносимия и наличен ЕКГ апарат не е позволило на лекаря от спешния екип при първото посещение в дома на болната да осъществи адекватно (напълно точно – според заключението на вещите лица) диагностициране (изясняване) за причините за състоянието й. Това поведение е в отклонение на изискванията на посочения по-горе утвърден медицински стандарт (спешна медицина) и се определя като противоправно, което пък е елемент от фактическия състав на отговорността на лекаря при деликт.

За да се реализира тази отговорност е необходимо установяване на вреда, както и на причинна връзка между вредата и противоправното поведение на лекаря, а също и вина, която се предполага по правилото на чл. 45, ал. 2 ЗЗД.

По делото не са събрани данни, които да опровергават презумпцията за вина на лекаря (доктор Т.) при диагностицирането на пациентката, който макар и да е разполагал с преносим ЕКГ апарат, е проявил професионална небрежност и не е извършил изследване с него, въпреки вмененото му с утвърден медицински стандарт задължение да стори това при симптоматиката на страданието.

В резултат на неадекватната диагностика на състоянието на пациентката същата не е хоспитализирана своевременно - макар това да е сторено същия ден (09.06.2014 г.) с диагноза „исхемичен мозъчен инсулт“ едва след второто посещение на спешен екип в дома й - а няколко дни по-късно е починала, на 14.06.2014 г.

Установената от експертите като водеща причина в генезиса на смъртта на наследодателката С. П., свързана с основното й заболяване – Фамилна амилоидна полиневропатия (ФАП) и породените от него увреждания на сърдечно съдовата система, не изключва извода, че неадекватното й диагностициране на 09.06.2014 г. от доктор Т. се явява необходимо условие за настъпилият няколко дни по-късно летален изход. Налице е причинна връзка между смъртта и поведението на лекаря, противно на приетото от въззивния съд, доколкото закъснялото изясняване на здравния статус на пациентката, макар и в рамките на 2 до 3 часа, с така поставена диагноза при хоспитализирането й (а своевременно оказаната медицинска помощ при овладяване на това състояние е решаващо за ограничаване на неблагоприятните последици) има за необходима и закономерна последица бързото настъпване на смъртта - в период до няколко дни.Следва да се съобрази също заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза в частта му относно характера на посоченото по-горе заболяване, от което е страдала починалата - тежко (увреждащо различни органи и системи), генетично обусловено (наследствено) и хронично протичащо, завършващо своето развитие неизбежно със смърт в срок до 5, 6 или 10 години от началото на оплакванията, чиято давност в случая е от 2008-2009 г. Това обстоятелство обаче не изключва причинно – следствената връзка между поведението на лекаря и смъртта на пациентката, защото поставената неточна диагноза при първото посещение в дома й е изключила спешното й хоспитализиране тогава, а несвоевременното (закъснялото) оказване на специализирана болнична помощ е с принос за леталния изход, доколкото е предизвикало скоротечното му настъпване.

От загубата на близката родственица на ищците (съпруга на първия от тях и майка на останалите двама) те търпят неимуществени вреди, изразяващи се в душевни болки и страдания, свързани с естествената скръб, безпомощност и терзания. В случая не се установиха превишаващи обичайните неимуществени вреди, поради което заместващото обезщетение, определено съобразно обществено-икономическите условия в страната към момента на смъртта - 2014г., е в размер на сумата от 120 000 лв. за съпруга и от по 100 000 лв. за двете деца на починалата. При определяне на обезщетението за последните съдът отчита правнозначимото обстоятелство, че те са изградили свое семейство, имат съпруг (и) и дете, които са им утеха в тежки моменти, вкл. и при спомена за събитията по влошаване здравословното състояние на тяхната майка в резултат на получения мозъчен инсулт и скоропостижната й смърт. В случая исковите претенции на наследниците на починалата С. П. за търпени неимуществени вреди, основани на разпоредбата на чл. 49 ЗЗД срещу ответния ЦСМП и предявени като частични – в размер на по 6 666. 66 лв. всяка от общо 33 333. 33 лв. за всеки ищец, следва да бъдат уважени изцяло с осъждане на ответника по тях да заплати сумата на всяко от увредените лица.

С оглед на горното, обжалваното въззивно решение е неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано, които пороци са основания за неговото касиране, съгласно чл. 281, т. 3 ГПК. Решението ще следва да се отмени, ведно с потвърденото с него първоинстанционно решение за отхвърляне на исковете по чл. 49 ЗЗД и тъй като не са налице предпоставките на чл. 293, ал. 3 ГПК за извършване на нови или повтарянето на извършени съдопроизводствени действия от въззивния съд по спора за отговорността на възложителя на работата, той ще трябва да се разреши от настоящата инстанция с уважаване на предявените осъдителни искове.

Относно предявеният в условията на евентуалност обратен иск по чл. 223 КЗ отм. следва да се изтъкне следното.

Предвид резултата в касационното производство по главните искове с правно основание чл. 49 ЗЗД вече е настъпило вътрешнопроцесуалното условие за разглеждане на обратния иск и от въззивния съд. Делото следва да бъде върнато на Окръжен съд – Благоевград в тази част за произнасяне, защото Върховният касационен съд не може за първи път да разгледа иск, по който втората инстанция не е постановила решение относно материалноправния спор (така Решение 51 от 19.07.2017 г. на ВКС по гр. д. № 2232/2015 г., IV г. о., което се споделя изцяло от настоящия състав).

По разноските, сторени от страните по делото по всички искове, включително тези, по които решението е влязло в сила, въззивната инстанция следва да се произнесе на основание чл. 294 ГПК.

Водим от изложеното Върховният касационен съд, състав на гражданска колегия, трето отделение,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение № 6039 от 29.11.2017 г. по гр. д. № 616/2017 г. на Окръжен съд – Благоевград и потвърденото с него решение № 3872/10.05.2017 г. по гр. д. № 1305/2015 г. на Районен съд – Благоевград и ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА:

ОСЪЖДА „Център за спешна медицинска помощ - Благоевград“ с адрес гр. Благоевград, ул. Б. М № 21 да заплати, на основание чл. 49 ЗЗД, на Л.Х.П. с адрес [населено място], бул. „С.с. К. и М.“№ .., вх. „.., ет. .. ап. .., Х.Л.П. със с. а. и А.Л.П. с адрес [населено място],[жк], бл. .., вх. .. ап. .. сумата от по 6 666. 66 (шест хиляди шестстотин шестдесет и шест лв. и 66 стот.) лева за всеки един от тях, по исковете, предявени като частични за тази сума от общата сума от 33 333. 33 лв. за всеки от тях, съставляваща търпени неимуществени вреди – болки и страдания от смъртта на тяхната наследодателка С.Н.П., настъпила на 14.06.2014 г. в резултат на неадекватното й диагностициране на 09.06.2016 г. в нейния дом от доктор А.М.Т. от екипа на спешна медицинска помощ при ответния център.

ВРЪЩА делото на друг състав на въззивния съд за произнасяне по евентуално съединения обратен иск по чл. 223 КЗ отм. , предявен от „Център за спешна медицинска помощ - Благоевград“ с адрес гр. Благоевград, ул. Б. М № 21 против „Застрахователно дружество Евроинс“ АД, ЕИК 121265113, със седалище и адрес на управление гр. София, бул. „Х. К“ № 43 и разноските по делото.

Решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.

2.