Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт А.А.Л., срещу решение № 2567 от 17.04.2013 г. по адм. дело № 11457/2012 г. на Административен съд - София град.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

І.

От данните по делото е видно, че:

1. На 24.02.2012 г. Д.Х.Б. от гр. П. е постъпила на стационарно лечение в Военномедицинска академия - МБАЛ София, Катедра по дерматовенерология и алергология с диагноза

пустулозис палмоплантарис,

но при снемането на анамнеза е отбелязано в болничните документи (история на заболяването - Б № 5373 от 2012 г.), че през м.февруари 2012 г. е лекувана с

нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) при

диагноза

псориатичен артрит

(

мкб L40.5

), а след взета биопсия от кожа била доказана и пустолозата (

мкб L40.3

). Направените по време на болничното лечение във ВМА - КДВА хистологично изследване и консултация с ревматолог също доказали и двете заболявания. Д.Х.Б. е изписана на 23.03.2012 г.

2. На 29.03.2012 г. Д.Х.Б. е постъпила на стационарно лечение в МБАЛ "С.И.Р." ЕАД, гр. С., Клиника по ревматология. След направени изследвания, подробно описани в ИЗ (история на заболяването) № 3730/909 от 2012 г., на 03.04.2012 г. е изписана с диагноза псориатичен артрит. На 20.06.2012 г. отново е постъпила в клиниката но ревматология и е изписана на 22.06.2012 г. с диагноза псориатичен артрит (заболяване, известно и като

артропатичен псориазис

), но с придружаващи заболявания пустолозна палмо-плантарна форма на псориазис (ИЗ № 7209/1808 от 2012 г.). И отново от 08.08.2012 г. до 10.08.2012 г. Д.Х.Б. е била пациент на Клиниката по ревматология. Тук вече изрично е подчертано, че "болната е с повишени СУЕ (

скорост на утаяване на еритроцитите

) и СРП (най-вероятно се касае за С-реактивен протеин), въпреки терапията с Метотрексат 20 мг; пациентката е имала неефективен курс със сулфасалазин и е показала непоносимост към Арава" (ИЗ № 9312 от 2012 г.). Пак за първи път в издадената на Д.Х.Б. епикриза за проведеното лечение е написано: "Предлагаме да започне терапия с биологичен агент - Хумира - 40 мг/през седмица."

3. На 23.08.2012 г. комисия към Клиниката по ревматология при МБАЛ "С.И.Р." - гр. С. издава експертно решение № 228 от 23.08.2012 г. с което удостоверява: "Болният изпълва критериите на протокола за лечение с Humira. Комисията предлага на НЗОК одобряване на терапията с медикамент за срок от 6 месеца."

4. На 03.09.2012 г. Д.Х.Б. е подала в Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Б. заявление вх. № 02/95-00-1281 с искане да й бъде издаден протокол за лекарствения продукт Humira (Хумира). С писмо изх. № 02/35-00-1204 от 11.09.2012 г. РЗОК изпраща заявлението и приложените към него документи на НЗОК, защото лекарственият продукт е скъпоструващ по смисъла на чл. 78, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В заявлението Д.Х.Б. е посочила: "Страдам от псориатичен артрит" и "За лечението си се нуждая от медикамента, който ми е назначен от специалист - ревматолог". Към заявлението има "Опис на подадените документи от Д.Х.Б.", проверен от длъжностно лице д-р Петрова, в който е посочено, че се подават 6 документа, сред които "Подробна етапна епикриза" и "Оригинален протокол за предписване на лекарствени продукти заплащани от НЗОК/РЗОК".

Неясно защо, на 05.10.2012 г. Д.Х.Б. е подала второ заявление - вх. № 02/95-00-1282 от 05.10.2012 г.

5. На 29.10.2012 г. Комисията за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО при НЗОК е провела заседание на което е разгледала предложенията от териториалните звена на НЗОК за отпускане на лекарствени продукти от група ІА (за които според чл. 53, ал. 1, т. 1 НРДМД за 2012 г. протоколите за предписването им се разглеждат и утвърждават от комисията по чл. 78, т. 2 ЗЗО). Своите констатации, изводи и основаните на тях решения комисията е отразила в протокол № 570 (РД-23-471 от 07.11.2012 г.). В т. ІІІ на този протокол комисията е изброила лицата, за които предлага да бъде отказано отпускането на лекарствен продукт, предписан с протокол ІА.

На първо място в този негативен списък е посочена Д.Х.Б. от гр. П.. Към предложението си за това лице комисията е изложила следните мотиви:

"В представената документация към заявление на ЗЗОЛ с вх. № 02/95-00-1281 от 03.09.2012 г. и вх. № 02/95-00-1282 от 05.10.2012 г. има наличие на несъответствие по Изисикванията за отпускане на ЛП - Humira, съгласно Приложение 1 на Позитивния лекарствен списък - колона МКБ и Наредба № 38/16.11.2004 г. за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично. Представени са епикриза с ЛИБ № 5373/2012 г. от катедра по Дермовенерология и алергология на Военномедицинска академия - МБАЛ София с диагноза Пустулозис палмоплантарис и хистологично изследване - БК 11/3825 с резултат потвърждаващ диагнозата. Съгласно представения амбулаторен лист № 002008 от 05.10.2012 г. потвърдената диагноза на дерматолога Пустулозис палмоплантарис е с МКБ код L 40.3. С. П. лекарствен списък - колона МКБ лекарствения продукт, за който кандидатства ЗЗОЛ - Humira, се прилага само при

серопозитивен РА

- МКБ по 10-та ревизия М 05,

Инвалидизиращ артрит

(L 40.5) - МКБ по 10-та ревизия М07.1,

Псориатичен спондилит

(L 40.5) - МКБ по 10-та ревизия М07.2,

Други псориатични артропатии

(L 40.5) - МКБ по 10-та ревизия М07.3,

Юношески (ювенилен) артрит

- МКБ по 10-та ревизия М08,

Анкилозиращ спондилит

- МКБ по 10-та ревизия М45, Болест на Crohn на тънкото черво - МКБ по 10-та ревизия К50.0 и Болест на Crohn на дебелото черво - МКБ по 10-та ревизия К50.1. В заключение: НЗОК съгласно действащите нормативни документи - Наредба № 38 и Приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък, може да заплаща лечение с ЛП - Humira при Псориатични артропатии с МКБ по 10-та ревизия М07.1, М07.2, М07.3."

6. С решение № РД-21-785 от 07.11.2012 г. управителят на НЗОК е отказал да отпусне на Д.Х.Б. скъпоструващия лекарствен продукт от група ІА Humira. Като мотиви на отказа са изложени (буквално преписани) мотивите на комисията по чл. 78, т. 2 ЗЗО.

ІІ.

Сезиран с жалба от Д.Х.Б., Административен съд - София град с посоченото по-горе решение (срещу което е подадена сега касационната жалба) е отменил този отказ на управителя на НЗОК и на основание чл. 173, ал. 2 АПК му е изпратил делото като преписка с непрецизния с оглед на чл. 173, ал. 2 АПК диспозитив (разпореждане): "Връща преписката на административния орган за ново произнасяне съобразно дадените указания". За да постанови този резултат съдът е приел, че:

1. "Част от приложените по делото документи удостоверяват, че жалбоподателката страда от пустулозис палмоплантарис, а друга част - от псориат

р

ичен артрит (

тук АССГ е допуснал правописна грешка - наименованието на заболяването е псориатичен артрит - от псориазис, с който се асоциира този хроничен артрит

). Административният орган обаче е обсъдил в мотивите на оспорения акт само първата част от документите и изобщо не е коментирал втората част, а именно - 3 бр. епикризи от УМБАЛ "С.И.Р." ЕАД, Клиника по ревматология, съответно от 03.04.2012 г., 22.06.2012 г. и 10.08.2012 г. Посочените документи са били налични още при подаването на молбата за отпускане на лекарствения продукт, но не са обсъдени от административния орган. Поради това същият не е изпълнил задължението си по чл. 35 от АПК да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая. В тази връзка административният орган е разполагал с възможността по чл. 55, ал. 3 от (ПУДНОЗК) да изиска от заявителя/институция/външен експерт допълнителна медицинска информация (...), но не се е възползвал от нея."

2. "Елемент от динамичния фактически състав на производството по разглеждането на искане за отпускане на скъпоструващи лекарствен продукт е извършването на експертиза от комисията към ЦУ на НЗОК, т.е. специализираният административен орган е и субект на задължението да даде експертна оценка на състоянието на болния (чл. 79 във връзка с чл. 78, т. 2 от ЗЗО)."

3. "Обжалваният отказ по същество не е основан на липсата на съответствие между необходимите и представените документи, а на констатации само върху част от тях, без обсъждане на останалите. Административният акт е издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Комисията не е обсъдила всички относими факти и обстоятелства, не е изяснила фактическата обстановка като не е изискала или указала на страната да представи допълнителни доказателства, с които да бъде преодоляно твърдяното несъответствие."

4. "Обжалваният отказ не съответства и на целта на закона. (...) Изпълнението на ЗЗОЛ да докажат необходимостта от лечение е опосредено от преценката на лекаря относно медицинското състояние на пациента, удостоверена в съответния документ, поради което от неизясняването на противоречието между отделни констатации във връзка с обективното здравословно състояние на пациента не може да се черпи основание за отказ да бъде отпуснат скъпоструващ лекарствен продукт. В този смисъл целта на производството за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 от ЗЗО е да установи действителната и предпоставена от състоянието на ЗЗОЛ необходимост от лекарствения продукт (...)."

ІІІ.

С касационната жалба са инвокирани доводи за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон и необоснованост, основани на следните аргументи:

1. Неправилно АССГ е отказал да вземе предвид "Изисквания на НЗОК при лечение на серопозитивен ревматоиден артрит, ювенилен артрит, псориатичен артрит и анкилозиращ спондилит с биологични антиревматични лекарствени продукти при болни над 18-годишна възраст в извънболничната помощ" (Изисквания на НЗОК), които били създадени на основание чл. 55, ал. 1 от НРД 2012 г. и поради това са задължителни за НЗОК, респ. за Комисията за извършване на експертизи по чл. 78, т. 2 ЗЗО. А в приложение № 1А на тези изисквания е включено изискване за "потвърдена диагноза от клиничен преглед от дерматолог или кожна биопсия".

2. Епикризата от 23.03.2012 г. на ВМА - Катедра по дерматовенерология и алергология с хистологично изследване № БК-113825 от 23.12.2011 г. с резултат "хистологичната картина отговаря на пустолозис палмоплантарис", отговаря на Изискванията на НЗОК, тъй като отговаря на изискването за потвърдена диагноза от дерматолог или кожна биопсия, поради което тя е приета от комисията за извършване на експертизи по чл. 78, т. 2 ЗЗО.

Епикризата от МБАЛ "С.И.Р.", Клиника по ревматология, от 10.08.2012 г. според която Д.Х.Б. страда от псориатичен артрит, обаче, не отговаря на Изискванията на НЗОК, тъй като не отговаря на изискването за потвърдена диагноза от дерматолог или кожна биопсия, поради което тя не е приета от комисията за извършване на експертизи по чл. 78, т. 2 ЗЗО.

3. Необоснован е изводът на съда, че административният орган (НЗОК) не е упражнил възможността по чл. 55, ал. 3 ПУДНЗОК да изиска от заявителя допълнителна медицинска информация. От заседание на Комисията за извършване на експертизи по чл. 78, т. 2 ЗЗО от 24.09.2012 г. е видно, че случаят на Д.Х.Б. е разгледан от външен експерт доц.д-р Пейчева, която е изискала нова консултация от дерматолог за псориазис вулгарис. А след като Комисията за експертизи при РЗОК - гр. Б. със своето становище от 12.10.2012 г. е изпратила в ЦУ на НЗОК амбулаторен лист № 002008 от 05.10.2012 г., случаят на Д.Х.Б. е бил разгледан от друг външен експерт - доц.д-р Стоилов и това обстоятелство е отразено в протокола за заседанието на комисията от 29.10.2012 г., т.е. отново е изискано становище от външен експерт, съгласно чл. 55, ал. 3 от ПУДНЗОК.

4. Касационната жалба завършва с обощаващия довод: "От изложените факти по случая става ясно, че НЗОК и в частност Комисията за извършване на експертизи по чл. 78, т. 2 от ЗЗО не е извършила твърдяното нарушение от Съда - да не е обсъдила всички относими факти и обстоятелства и да не е изяснила фактическата обстановка, като не е изискала или указала на страната да представи допълнителни доказателства, с които да бъде преодоляно твърдяното несъответствие."

ІV.

С касационната жалба са представени писмените доказателства: заверено от НЗОК ксероксно фотокопие на "Изисквания на НЗОК при лечение на серопозитевен ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит с биологични антиревматични лекарствени продукти при болни над 18 годишна възраст в извънболничната помощ" и незаверени от НЗОК ксероксни фотокопия на: извлечение от протокол за заседание на Комисията по чл. 78, т. 2 ЗЗО, проведено на 24.09.2012 г.; становище на Комисията за експертизи в РЗОК - Бургас към писмо изх. № 02/35-00-1352 от 12.10.2012 г., с което са изпратени на НЗОК допълнително подадени от Д.Х.Б. заявление с дата 05.10.2012 г. и консултация с дерматолог; амбулаторен лист № 002008 от 05.10.2012 г. с вписана в него "основна диагноза мкб L40.3. Палмоплантарна пустолоза"; извлечение от протокол за заседание на Комисията по чл. 78, т. 2 ЗЗО, проведено на 29.10.2012 г. и извлечения от епикризите, посочени в касационната жалба, които в пълнота са представени както с оспорването, така и с преписката на НЗОК, представена по делото в изпълнение на правилото по чл. 152, ал. 2 АПК.

Тези писмени доказателства касационната инстанция е приела с определението си от 01.10.2012 г. в изпълнение на правилото по чл. 219, ал. 1 АПК, според което за установяване на касационните основания се допускат писмени доказателства, но при тяхната проверка бяха направени следните констатации и произтичащи от тях правни изводи:

1. Непълнотата на доказателствата не е касационно основание, освен когато е пряка и непосредствена последица на допуснато от първата съдебна инстанция съществено нарушение на служебното начало в съдопроизводството по административни дела и в частност на правилото по чл. 171, ал. 4 АПК, според което

съдът е длъжен да съдейства на страните за отстраняване на формални грешки и неясноти в изявленията им и да им указва, че за някои обстоятелства от значение за делото не сочат доказателства. Данните по делото на Административен съд - София град не обуславят такъв извод. Напротив, от тях се вижда, че активната страна е била жалбоподателката, поради правилото на чл. 170, ал. 2 АПК, според което при оспорване на

отказ за издаване на административен акт, оспорващият трябва да установи, че са били налице условията за издаването му.

Сега представените с касационната жалба писмени доказателства са част от преписката, по която е издаден отмененият от Административен съд – София град административен акт, но не са били представени с нея и това е съществено нарушение на чл. 152, ал. 2 АПК, допуснато от касационния жалбоподател. Административен съд – София град няма как да знае какво е действителното съдържание на административната преписка, поради което не е бил длъжен да указва на касационния жалбоподател, че е длъжен да представи тази преписка в нейната цялост. А процесуална последица за касационния жалбоподател от извършеното от него нарушение на чл. 152, ал. 2 АПК е преклудирането на възможността да установи обстоятелствата, които сега иска да установи с представянето на новите доказателства едва в касационното производство, защото според чл. 220 АПК, наименован "Забрана за фактически установявания", Върховният административен съд преценява прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, т.е. чл. 220 АПК изключва възможността писмени доказателства за релевантни факти да бъдат представени за първи път пред касационната инстанция, освен ако страната, която ги представя, докаже, че обективно не е била в състояние да ги представи в първоинстанционното съдебно производство. Още повече забраната по чл. 220 АПК се отнася за писмени доказателства, които са били събрани или изготвени в административното производство, но административният орган умишлено или поради небрежност не ги е представил пред първата съдебна инстанция.

2. Процесуалният представител на касационния жалбоподател не е изразил становище по въпроса каква е правната същност на сега представените от него "Изисквания на НЗОК" и в частност дали те са подзаконов нормативен административен акт или са ненормативен административен акт.

Ако тези изисквания са нормативен административен акт, те са недовършен нормативен акт, защото чл. 5, ал. 5 от Конституцията на Р. Б. императивно изисква всеки нормативен акт, независимо от неговия вид, ранг и степен, да бъде обнародван в "Държавен вестник". Второто изречение на чл. 5, ал. 5 придава на обнародването качеството на предпоставка нормативният акт да влезе в сила, т.е. необнародваният нормативен акт не влиза в сила. Поради това необнародваният нормативен административен акт е недовършен акт и като такъв е все още несъществуващ. Несъществуващ е и нищожният административен акт. Поради това в своята практика Върховният административен съд приема, че необнародван нормативен административен акт, който издалият го административен орган е започнал да прилага, въпреки липсата на обнародване, е нищожен административен акт.

Ако тези изисквания са ненормативен административен акт, те могат да бъдат задължителни за Д.Х.Б., само ако тя е техен адресат.

Възможно е представените с касационната жалба "Изисквания на НЗОК" да представляват вътрешни правила за работата на НЗОК, РЗОК и комисиите при тях по въпросите на лекарствените продукти, заплащани от НЗОК или пък да представляват изпълнение от страна на НЗОК на задължението по чл. 13 АПК за публично огласяване на критериите, вътрешните правила и установената практика при упражняването на оперативната самостоятелност от нейните органи и длъжностни лица, на които законът е възложил административни правомощия по същите въпроси (за отпускане на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК). Но за да бъде определена правната същност на изискванията и оттук - тяхното значение (доказателствено или нормативно) за правоотношението, предмет на правния спор по делото, е необходимо на първо място управителят на НЗОК да изрази становище какво представляват изискванията и с каква цел са издадени. Позоваването на чл. 55 НРДМД 2012 г. като че ли не е съвсем удачно, но както вече се каза обсъждане на изискванията може да бъде направено само след становище на управителя на НЗОК, което да послужи като основа на обсъждането.

V.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, дори ако бъде игнорирана забраната по чл. 220 АПК и бъдат обсъдени представените с нея нови писмени доказателства, поради следните съображения:

1. Отмененият от Административен съд – София град отказ е основан на изразеното от Комисията по чл. 78, т. 2 ЗЗО становище, че според списъка на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни – приложение № 1 към чл. 1 на Наредба № 38 "

НЗОК може да заплаща лечение с ЛП - Humira при Псориатични артропатии с МКБ по 10-та ревизия М07.1, М07.2, М07.3", а това са заболяванията инвалидизиращ артрит, псориатичен спондилит и други псориатични артропатии

".

В медицинската литература обаче са изразени множество становища, че псориатичният артрит е хронично възпалително ставно заболяване (хроничен възпалителен артрит), което се развива у болни с псориазис и поради това често се асоциира със заболяването псориазис. В. поради това другото наименование на псориатичния артрит е

артропатичен псориазис

. Псориатичният артрит, според тези становища в медицинската литература, е пет основни вида: симетричен, асиметричен,

инвалидизиращ артрит

,

спондилит

и

дистална интерфалангеална псориатична артропатия.

Инвалидизиращият артрит и псориатичният спондилит са включени в списъка – приложение 1 на Наредба № 38. А пак в медицинската литература безпротиворечиво се приема, че "към секцията други псориатични артропатии се включват симетричният и асиметричният псориатичен артрит". Следователно в изброяването "

инвалидизиращ артрит, псориатичен спондилит и други псориатични артропатии

" несъмнено са включени четири от петте основни вида псориатичен артрит. Проблемен е петият вид - дистална интерфалангеална псориатична артропатия. Самото наименование на този вид псориатичен артрит като че ли налага неговото включване "към секцията други псориатични артропатии", но все пак това е въпрос, който изисква специални знания в областта на медицината, каквито съдът не притежава и поради това следва да бъде обсъден от комисията по чл. 78, т. 2 ЗЗО и след това от касационния жалбоподател.

2. Изложеният в касационната жалба аргумент – "

Епикризата от МБАЛ "С.И.Р.", Клиника по ревматология, от 10.08.2012 г. според която Д.Х.Б. страда от псориатичен артрит, обаче, не отговаря на Изискванията на НЗОК, тъй като не отговаря на изискването за потвърдена диагноза от дерматолог или кожна биопсия, поради което тя не е приета от комисията за извършване на експертизи по чл. 78, т. 2 ЗЗО

" (виж по-горе в тези мотиви т. ІІІ.2.абзац втори) – буди недоумение. Артритът, и в частност псориатичният артрит, като автоимунно възпалително ставно заболяване, е включен в Медицински стандарт "Ревматология" (т.3.1.1. на този стандарт), утвърден с Наредба № 29 от 15.07.2010 г. на министъра на здравеопазването, поради което съвсем законосъобразно личният лекар на Д.Х.Б. е потърсил установяване на това заболяване (псориатичен артрит) в специализираната Клиника по ревматология при МБАЛ "С.И.Р.".

3. Не е ясно и защо комисията по чл. 78, т. 2 ЗЗО въобще е поискала Д.Х.Б. да бъде освидетелствана от дерматолог. На първо място изразеното от Катедра по дерматовенерология и алергология при ВМА становище, че при това лице е доказана диагнозата пустулозис палмоплантарис или палмоплантарна пустулоза, е потвърдено с резултата от хистологично изследване. На следващо място в медицинската литература категорично и безпротиворечиво е изразено становището, че

пустулозис палмоплантарис

или

палмоплантарна пустулоза

е заболяване, което се развива по дланите и ходилата, и е известно също с наименованието

пустулозен

псориазис

на дланите и стъпалата, защото някои от засегнатите лица имат псориазис. А от друга страна, както се посочи и по-горе, псориатичният артрит е хронично възпалително ставно заболяване, което се развива у болни с псориазис, т.е. две медицински (лечебни) заведения с дерматологична и ревматологична специализация потвърждават специфичен псориазис при Д.Х.Б. -

пустулозис палмоплантарис

– при това въз основа на надлежни медицински изследвания и находки. Тогава защо е било необходимо ново освидетелстване от дерматолог? А поставената при това ново освидетелстване диагноза е същата.

4. По изложените до тук съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че отмененият от Административен съд – София град отказ е бил издаден при съществено нарушение на принципа за съразмерност по чл. 6, ал. 1 АПК, според който административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо. Като е отменил този незаконосъобразен отказ Административен съд – София град не е нарушил, а правилно е приложил закона, поради което постановеното от него решение, въпреки съдържащата се в разпореждането по чл. 173, ал. 2 АПК непрецизност на изказа, следва да бъде оставено в сила.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2567 от 17.04.2013 г. по адм. дело № 11457/2012 г. на Административен съд - София град.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала,

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

/п/ А. Е.

секретар:

ЧЛЕНОВЕ:

/п/ Г. Г./п/ А. А.

А.Е.

Ключови думи
No law branches!