Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

С решение № 1523 от 13.09.2017 г. по административно дело № 1481/2016 г., Административен съд - Пловдив е: 1) отхвърлил жалбата на „Комплексен онкологичен център – Пловдив“ ЕООД, ЕИК: 000463379 със седалище и адрес на управление в гр. П., против писмена покана изх. № 163179 от 27.05.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Пловдив, издадена на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО (Закон за здравното осигуряване) за възстановяване на суми, получени без правно основание от лечебното заведение за оказване на болнична помощ по изпълнение на клинични процедури по изпълнение на индивидуален договор № 163179/19.02.2015 г., общо в размер на 88 000,09 лв.; 2) осъдил „Комплексен онкологичен център – Пловдив“ ЕООД, гр. П. да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лв.

Така постановеното решение е оспорено с касационна жалба от „Комплексен онкологичен център – Пловдив“ ЕООД, подадена от пълномощника адвокат Е.Ф.П съображения за неправилност на съдебния акт, относими към касационното основание по чл. 209, т. 3, предл. 2 от АПК - съществено нарушение на съдопроизводствените правила, тъй като съдът не е взел предвид и не е анализирал изготвената по делото съдебно-медицинска експертиза и не се е произнесъл по направено възражение в жалбата. Касаторът моли обжалваното решение да бъде отменено и да бъде постановено ново, с което процесната писмена покана също да се отмени, а в условията на алтернативност, след отмяната на атакувания съдебен акт, делото да се върне за разглеждане от друг състав на Административен съд - Пловдив. Претендира и присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът по касация - директорът на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, не изразява становище по касационната жалба.

Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 от АПК прокурор от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е допустима.

След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав счита касационната жалба за неоснователна. Атакуваният с нея съдебен акт е валиден, допустим и правилен, като не страда от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителното основание по чл. 209, т. 3 предл. 2 от АПК.

Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Пловдив по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО (ЗАКОН ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ), обективира волеизявление за възстановяване на суми, получени без правно основание по видове дейности по клинични процедури (КПр). Тя е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО и с нея е поискано „Комплексен онкологичен център – Пловдив“ ЕООД да възстанови по сметка на РЗОК - Пловдив сума в общ размер от 88 000,09 лв., получена неоснователно по конкретни посочени в поканата случаи по КПр № 05, „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания" от Приложение № 19 на НРД 2015 г. за медицински дейности, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО - 29 бр., като всички случаи са за периода от месец февруари до месец септември 2015 г.

Първоинстанционният съд правилно е изяснил фактическата обстановка по спора. В хода на производството пред него е установено, че жалбоподателят е бил изпълнител на медицинска помощ по сключения с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 163179 от 19.02.2015 г. за извършване на клинични процедури. Със заповед № РД-IV-13-2700 от 12.10.2015 г. директорът на РЗОК - Пловдив е наредил извършване на съвместна медицинска проверка от лекари-контрольори в отдел „Болнична помощ“ на РЗОК - Пловдив с участието на двама главни експерти в дирекция „БМП“ на НЗОК, на „Комплексен онкологичен център – Пловдив“ ЕООД по изпълнение на горепосочения договор за оказване на болнична помощ по клинични процедури, със задачи съгласно заповед №РД-25-358 от 09.10.2015 г. на управителя на НЗОК: 1) Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г.); и 2) Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение. За резултатите от назначената проверка е съставен констативен протокол от 19.10.2015 г., в който е посочено, че при осъществяване на дейността си „Комплексен онкологичен център – Пловдив“ ЕООД не е спазил условията и реда за оказване на медицинска помощ, установени в НРД за МД за 2015 г., като при някои от поименно визираните здравноосигурени лица (ЗОЛ) не са спазени диагностично-лечебен алгоритъм и неизпълнени критериите за завършена клинична процедура при изпълнение на КПр № 05 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания” от Приложение № 19 на НРД 2015 г. за медицински дейности, а не са констатирани нарушения относно попълнената документация във връзка с КПр № 05. Въз основа на фактите, приети за установени с констативния протокол, е издаден и протокол за неоснователно получени суми № РД-IV-13-2700/16.11.2015 г. (обща стойност 88 000,09 лв.), който е последван от издаването на 27.05.2016 г. на процесната писмена покана за възстановяване в бюджета на касата от лечебното заведение–изпълнител на болнична медицинска помощ за клинични процедури, на получените суми без правно основание. Поканата е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която норма в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите.

При така установените факти настоящият касационен съдебен състав споделя крайния извод на първоинстанционния съд за законосъобразност на процесната писмена покана.

За да не уважи сезиралата го жалба срещу горепосочения административен акт, Административен съд – Пловдив е приел, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган в кръга на правомощията му, установени в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предписаната от закона форма и без допуснати съществени нарушения на административнопроцесуалните правила, в съответствие с материалноправните норми и с целта на закона.

Решението на Административен съд – Пловдив е валидно, допустимо и правилно. То е постановено при изяснени фактически обстоятелства след подробен анализ на доказателствата и на относимите материалноправни разпоредби при спазване на дължимата съдопроизводствена процедура. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Решаващият съдебен състав правилно е тълкувал и приложил материалния закон. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел обосновани изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от касационната инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни в настоящото изложение. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. За да се обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми и обосновано е приел за доказани фактическите и правните основания за издаване на акта.

По казуса е установено, че са отчетени в РЗОК - Пловдив и заплатени от касата клинични процедури, като при някои от поименно визираните здравноосигурени лица (ЗОЛ) не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм и са неизпълнени критериите за завършена клинична процедура при изпълнение на КПр № 05 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания”от Приложение № 19 на НРД 2015 г. за медицински дейности, което сочи, че е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, и след изпълнението на процедурата по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО (което не е спорно) е възникнало правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на управителя на РЗОК - Пловдив да събере по този ред неоснователно разходваните суми от бюджета на касата. Правилно е посочено, че наличието или липсата на правно основание при получаване на плащане от РЗОК/НЗОК към изпълнителите на медицинска помощ, следва да се преценява с оглед изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД в случая за 2015 г., включително Приложение № 19 към него, в частта относно Клинична процедура № 05 "Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания" и Медицински стандарт (МС) "Медицинска онкология", както и Договор за извършване на клинични процедури № 1163179/19.02.2015 г., сключен между НЗОК, в качеството на възложител, и лечебното заведение, в качеството на изпълнител. Според чл. 1 от този договор, изпълнителят се задължава да оказва на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ) и на лицата по § 7, ал. 1 от Закон за бюджета на НЗОК за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.) медицински дейности по клинични процедури (КПр) от приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 40/2004 г.). По силата на чл. 16, ал. 1 от договора възложителят заплаща на изпълнителя договорената съгласно чл. 1, ал. 1, извършена и отчетена от изпълнителя медицинска дейност по КПр, която следва да е включена в предмета на договора и същата да е извършена от посочените в него специалисти; да са спазени условията за завършена КПр, съгласно алгоритъма на съответната КПр, както и извършената медицинска дейност по КПр да е отчетена при условията и по реда на Методика за заплащане и настоящия договор. В случая касационният жалбоподател не е оборил констатираните от проверяващия екип нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ, а именно, че в голяма част от проверяваните случаи липсва решение на Клиничната онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) – налични са само протоколи за предписване на лекарствени продукти за злокачествени заболявания (случаи по Т.I.11 - Т.I.13, Т.I.19 - Т.I.24, Т.III.1 от писмената покана), или е проведена терапия с медикамент, различен от този, назначен със съответното решение на КОКХ (случаи по Т.I.15 - Т.I.18, Т.I.25, Т.III.3 от писмената покана). От протоколите на пациенти, чийто срок на валидност не е изтекъл, е видно, че е издаден нов протокол, с който е добавен нов лекарствен препарат или лекарственият препарат е сменен, отново без решение на КОКХ (случаи по Т.I.5 - Т.I.10, Т.I.14, Т.III.1, Т.III.2 от писмената покана). Правилно съдът е приел, че изпълнителят дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. Действително липсата на решение на КОКХ или несъобразяване с неговото съдържание, винаги води до нарушаване на диагностично-лечебния алгоритъм на обсъжданата клинична процедура. Само това е достатъчно да обоснове извод за законосъобразност на оспорения административен акт, в частта му относно получените от жалбоподателя суми без основание, заплатени за КПр № 05 и за приложените медикаменти за всеки от посочените пациенти в Т.I.05 до Т.I.25 и в Т.III.1 до Т.III.3 от писмената покана. Съдът е обсъдил в тази връзка правния характер на диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични процедури и нормативната уредба по тяхното спазване.

Именно неизпълнението на алгоритъма на клинични процедури е обосновало правомощието на директора на РЗОК – Пловдив да удържи неоснователно платените по тях суми. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т.е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична процедура. Изпълнението трябва да е пълно, т.е. клиничната процедура, по която е направено плащане, трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КПр, ако са спазени условията за завършена клинична процедура. Националната здравноосигурителна каса не заплаща медицинските дейности в случаите, в които при лечение на пациентите по определена КПр не са спазени условията за завършена КПр. При болничното лечение на пациентите по процесните клинични процедури са били нарушени изискванията и условията за завършена КПр, залегнали в НРД за МД - 2015 и в индивидуалния договор на болничното заведение с касата.

Неоснователно е и касационното оплакване за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила във връзка с приетата съдебно-медицинска експертиза, която не е била анализирана от съда. В решението си съдът е обсъдил заключението на вещото лице, като е приел, че дейността, която е извършена по лечение на посочените в писмената покана пациенти е ненапълно отчетена, с което на практика не се променят констатациите направени в оспорваната покана, че не е изпълнен диагностично - лечебният алгоритъм и/или не са изпълнени медицинските критерии за извършена клинична процедура на КПр № 05. Съдът е извършил цялостна проверка на оспорения пред него административен акт по реда на чл. 168 на всички основания по чл. 146 от АПК, а заключенията му са съответни на фактите по делото, преценени през призмата на приложимите материалноправни разпоредби. В хода на административното производство по издаване на писмената покана не са допуснати нарушения на процесуалните правила като самостоятелни отделни основания: актът е издаден от компетентен орган, притежава необходимото по закон съдържание и е съобразен с целта на закона; спазени са както регламентираните в АПК общи правила, така и предвидените в чл. 76а от ЗЗО специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на НЗОК/РЗОК.

Правилно е преценена компетентността на административния орган за постановяване на оспорения акт, спазването на формата и административно-производствените правила, аргументирано са приети за доказани фактическите основания за издаване на писмената покана. В същата е посочено правното основание, видът на дейност - отчетени и заплатени клинични процедури, заплатената и получена сума, общо дължимата сума, както и са изложени мотиви по всеки един от констатираните случаи, което прави постановяването на оспорения пред първата съдебна инстанция акт в определената от закона форма и без да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Доколкото жалбоподателят не е оборил конкретните констатации на административния орган за неспазване на реда за оказване на болнична помощ, установен в НРД за МД за 2015 г. и в индивидуалния договор, в поканата е установено по недвусмислен начин, че лечебното заведение трябва да заплати сума, получена без правно основание, в размер на 88 000,09 лв., като съдът правилно е преценил, че процесната писмена покана е издадена както в съответствие с относимите материалноправни норми, така и с целта на закона.

При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалваният пред него административен акт е законосъобразен, а решението му е постановено в съответствие със събраните доказателства и установените от тях правнорелевантни факти, при коректно прилагане на материалния закон и спазване на дължимата съдопроизводствена процедура.

Предвид изложеното тезата, която се силаеха да докажат касатора и неговият повереник, за неправилност на първоинстанционното решение и незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност и е присъдил разноски в полза на ответника, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания за неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

Р Е Ш И :

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1523 от 13.09.2017 г., постановено по административно дело № 1481/2016 г. по описа на Административен съд - Пловдив.

Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.

Ключови думи
No law branches!