1РЕШЕНИЕ

№ 154

София, 04.03.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

В.К.С НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ, ТЪРГОВСКА КОЛЕГИЯ, ВТОРО ОТДЕЛЕНИЕ, в открито съдебно заседание на двадесет и седми октомври през две хиляди и двадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВАНЯ АЛЕКСИЕВА

ЧЛЕНОВЕ: НИКОЛАЙ МАРКОВ

ГАЛИНА ИВАНОВА

При участието на секретаря Л. З

като изслуша докладваното от съдия Г. И т.д. № 2530 по описа за 2019 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 290 от ГПК.

„Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, [населено място] обжалва решение № 692 от 25.3.2019 г. по в.т.д. 607/19 г. по описа на Апелативен съд – София, 11 състав, с което след като е отменено решението на първоинстанционния съд е отхвърлен иска срещу Национална здравноосигурителна каса, за заплащане на сумата 65 085 лв, представляваща стойност на извършени медицински дейности по клинични пътеки за месец март 2015 г. в размер на 2 511 лв, за месец юни 2015 г. в размер на 14 956 лв, за месец август 2015 в размер на 21 038 лв и 4 260 лв медицински изделия за м. септември 2015 г. в размер на 6 856 лв за месец ноември 2015 в размер на 13 904 лв и 1 560 лв за медицински изделия мораторна лихва върху същата сума в размер на 16 980,02 лв дължима за периода от датата на възникване на всяко едно от вземанията до 27.4.2018 г. ведно със законната лихва върху главницата, считано от 27.4.2018 г. до окончателното й изплащане и направените по делото разноски.

Излага съображения за нарушение на материалния закон по приложението на чл. 9, чл. 20, чл. 20 а от ЗЗД основание съгласно чл. 281, т. 3, пр. 1 от ГПК.

Както и съображения за допуснати нарушения на съдопроизводствените правила в частта, основание съгласно чл. 281, т. 3, пр. 2 от ГПК. Конкретно изразяващи се в необсъждане на релевантните факти.

Излага и основание за необоснованост на съдебното решение, основание по чл. 281 т. 3, пр. 3 от ГПК, необсъждане на всички доказателства и неоценяване на доказателствата за извършване на спешна медицинска помощ.

Моли да се отмени решението и вместо него да се постанови друго, с което да се уважат исковете му.

О. Н здравноосигурителна каса оспорва касационната жалба. Излага съображения, че решението на въззивния съд е правилно. Излага съображения, че сключеният договор поражда действие между страните, като отделни уговорки от него не са нищожни. Позовавайки се на чл. 52 от Конституцията и ЗЗО, счита, че задължителното здравно осигуряване представлява пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК – чл. 2, ал. 1 от ЗЗО, съдът бил приел, че правото на медицинска помощ в рамките на задължителното здравно осигуряване не било неограничено по предмет, а лимитирано в рамките на пакета здравни дейности, гарантирани и закупувани от НЗОК на всички здравноосигурени лица на територията на страната, като това следвало недвусмислено и от нормата на чл. 35, ал. 1 от ЗЗО. Правилно с оглед бюджета на ЗБНЗОК, въззивният съд бил приел, че е налице необходимост от справедливо разпределение на средствата и установяване на лимити. Излага подробен анализ на правната уредба на условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1 от използване на средствата по резерва по чл.1, ал. 2 от ЗБНЗОК. Счита, че няма допуснати съществени процесуални нарушения и решението не е необосновано. Иска да не се отменя решението на въззивния съд, а да се остави в законна сила.

Върховният касационен съд, състав на Второ търговско отделение, след като обсъди доводите на страните и за да се произнесе взе предвид следното:

Въззивният съд е приел, че между страните е сключен договор № 0600369/19.2.2015 г., по силата на който „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД като изпълнител се е задължила да оказва на здравноосигурени лица по пар. 2 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015,(акушерска помощ по чл. 82 от ЗЗ (ЗАКОН ЗА ЗДРАВЕТО)) и на лицата по пар. 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по приложение № 5 към член единствено от Наредба № 40 от 24.11.2014 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК със съдържание, описано конкретно и изчерпателно в т. 1, Приложение 16 Клинични пътеки, представляващо неразделна част от договора. Съгласно клаузата на чл. 1, ал. 2 от договора цената на осъществените от изпълнителя дейности се заплащала от възложителя съгласно ПМС 94/14.4.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, конкретно посочени в договора, както и съгласно договор № РД-НС-01.2. от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г., сключен между НЗОК и БЛС. Съгласно клаузата на чл. 1, ал. 3 от договора, изпълнителят осъществявал дейността си в съответствие с изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г. Освен това, въззивният съд приема, че договорът е изменен с допълнително споразумение, като в чл. 40 от същата болница като изпълнител бил се съгласил осъществените медицински дейности да бъдат остойностени съгласно Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1 за използване на средствата по резерва по чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г., определени от НС на НЗОК. Въззивният съд е направил извод, че изпълнителят се е съгласил да се остойностяват дейностите, които е извършил съобразно ПМС 57/16.3.2015 г. и са определени лимити за дейността. Липсата на ограничение в заплащането на дейността, и от обема, създавали предпоставки за неоснователно обогатяване на изпълнителя за сметка на бюджета на здравното осигуряване чрез задължение на НЗОК да заплаща неограничен обем от дейности, което противоречало на естеството и принципите на задължителното здравно осигуряване.

С определение № 359 от 26.5.2020 г. по настоящето дело е допуснато касационно обжалване на решение № 692 от 25.3.2019 г., поправено с решение № 2088 от 14.08.2019 г. по т.д. 607/19 г., на основание чл. 280, ал.1, т. 1 от ГПК, по правния въпрос: Следва ли при тълкуване на сключения между страните договор, изменен със споразумение, да се търси действителна воля на страните, като наред с това се изследва целта на договора и конкретно как предметът на договора, включващ лимитите на извършените медицински дейности се отнасят към целта на договора, предоставяне на посочените в договора здравноосигурени лица болнична медицинска по помощ по клинични пътеки?“

Договорът, основание на предявения иск, не е административен по своя характер. Към него не може да се приложи легалната дефиниция на чл. 45 а от ЗЗО, в сила от 1.1.2019 г., поради това, че е сключен преди въвеждане на тази материалноправна норма. Предвид посоченото към спора между страните по тълкуване на сключения между тях договор № 0600369/19.2.2015 г. и установяване произтичащите от същия права и задължения следва да се приложат правилата на ЗЗД. Спорът между страните е от компетентност на гражданския съд, доколкото по силата на § 149, ал. 4 от ПЗР на ЗИДАПК, ДВ бр. 77 от 18.09.2018 г., съдебните производства по спорове относно договори, които могат да се квалифицират като административни, сключени преди влизане в сила на този закон – 01.01.2019 г. се извършват по реда на ГПК пред гражданските съдилища. Спорът между страните относно правата, произтичащи от договора и конкретно, налице ли е право на болницата да получи плащане, съответно на задължението на НЗОК да заплати тази стойност или право на НЗОК да откаже заплащане на стойността на болнична медицинска дейност по клинични пътеки, за които е получена възлагане, е спор и по действителното съдържание на клаузите на договора. Конкретно, дали наличието на клаузата в чл. 1, ал. 2 от договора и наличието на клауза в чл. 40 в първоначалната редакция и в редакцията след сключване на допълнително споразумение 3 от 06.4.2015 г., дава право на НЗОК да откаже плащане и изключва правото на изпълнителя на болнична медицинска помощ да получи възнаграждение за възложената му в чл.1, ал.1 от договора болнична медицинска дейност.

С решение № 81 от 07.07.2009 г. пот.д. 761/2008 г., ВКС, 1 ТО, както и решение № 115 от 1.11.2010 г. по т.д. 939/09 г., ВКС, 1 ТО, решение № 26/26.4.2017 г. по гр.д. 50246/16 г. на 3 ГО на ВКС, решение № 89 от 17.07.2009 г. по т.д. 523/08 г. на I ТО на ВКС, както и в много друго решения на Върховния касационен съд, израз на константната практика на ВКС, е прието, че при наличие на неясни уговорки в договора, както и когато страните спорят относно тълкуването и установяването на правата, които произтичат от отделните уговорки, приложима е разпоредбата на чл. 20 от ЗЗД. Съгласно тази норма когато уговорките в договора са неясни, те подлежат на тълкуване, като в константната практика на ВКС са посочени и критериите, приложими при тълкуване, а именно изявена, а не предполагаема воля, общата воля чрез изразено намерение, обективирана в писмения текст във връзка с останалите договорни клаузи, смисъла и целта на целия договор, обичаите, практиката и добросъвестността. Настоящият съдебен състав изцяло споделя формираното разрешение по приложението и тълкуването на чл. 20 от ЗЗД.

Съгласно сключения договор на основание чл. 59 от ЗЗО, предварително изготвен от НЗОК договор, „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, в чл. 1 е поела задължение да оказва на здравноосигурени лица и други лица, изрично изброени, чието лечение също е включено в системата на здравно осигуряване, болнична медицинска помощ по клинични пътеки, приложение 5 към Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, съответно приложение № 16, приложение 2 от НРД на МД за 2015 г. С договора е възложено осъществяването на здравни дейности по клинични пътеки именно в обхвата на тези здравни дейности, така както е предвидено в чл. 4 от ЗЗО, че ЗОЛ имат право на определен по обхват, вид и обем здравни дейности. За този договорен предмет е налице легална дефиниция съгласно § 1 от ДР на Наредба 40 от 24.11.2004 г. в редакцията ДВ бр. 106 от 23.12.2014 г., съгласно която клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар.

В чл. 18 е специфицирано, че възложителят заплаща договорената, извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинични пътеки; вложените при изпълнение на определени КП медицински изделия до съответна стойност. Възложителят е поел задължение да заплаща дейностите съгласно ПМС 94/14 г. за методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинска помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС ДВ бр. 5 от 2015 г. в сила 1.1.2015 г. и Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение № 2 А към чл. 2, наричана за краткост „Методика за остойностяване“ и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение № 2 Б към чл. 2, наричана „Методика за заплащане“. С допълнително споразумение № 3 от 6.4.2015 г. е изменен чл. 1, ал. 2 от договора, като е посочено, че възложителят заплаща дейностите съобразно новоприетото ПМС 57 от 16.3.2015 г. на МС за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2 т. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 1, ал. 3 от договора изпълнителят следва да изпълнява изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г. С оглед постигнатото съгласие за определяне предмета на договора, следва да се приеме, че целта на същия е оказване на ЗОЛ и ЗОЛ по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки приложение 5 към член единствен на Наредба 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно чл. 4 т. 1 от договора изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при условията, в сроковете и по реда, определени в Методика за заплащане и договора.

Съгласно чл. 40, ал. 1 от договора възложителят определя стойности на дейностите на болнична медицинска помощ съобразно Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г., приети на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., като съгласно чл. 40, ал. 3 от договора, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение 2 за съответния месец. Съгласно чл. 42, ал. 1 стойността по финансово-отчетни документи по чл. 28 и чл. 52, ал.1 от договора, не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2.

В чл. 28, ал.2 от договора е уговорено, че НЗОК като възложител заплаща договорена и извършена дейност след представяне на медицински документи, включително и спецификация, в която се посочва договорена и извършена, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл. 32 и неотхвърлена за заплащане съгласно чл. 32, ал. 11 от договора.

Съгласно чл. 8 от договора болницата като изпълнител оказва БМП по КП на ЗОЛ, по което е издадено „направление за хоспитализация МЗ НЗОК № 7“, от лекар от лечебните заведения за извънболнична помощ, друго лечебно заведение за БМП или спешна помощ. Хоспитализацията се осъществява след документирана преценка за необходимостта от болнично лечение, проведена от ДКБ/ПК на приемащото лечебно заведение. При наличие на индикации (клинични и параклинични) за хоспитализация по КП ЗОЛ не може да бъде връщано при изпълнител на извънболнична медицинска помощ за допълнителни консултации, изследвания, свързани с основното заболяване, за което пациентът се хоспитализира. Хоспитализацията следва да се осъществи в срок на валидност на направлението 30 календарни дни от издаването. По изключение, след този срок, ако в посочения 30-дневен срок изпълнителят е извършил преглед на пациента.

Изпълнителят в чл. 5 е поел задължение в изпълнение на този договор да осигурява договорената болнична помощ, съгласно посочените условия в НРД за МД за 2015 г., както и утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал.1 ЗЛЗ, а при липса на стандарти за съответните специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение, да оказва БМП по вид, обем и сложност съгласно договора и установеното в приложенията, както и регистриране на дейности, включени в КП. Поел е и задълженията да поддържа по всяко време на изпълнението на договора функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в приложение 16/приложение 2 към НРД за 2015 г..;

В чл. 5, т. 14 е посочено, че болницата поема задължение да спазва правата на ЗОЛ и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ, както и да ги запознава с тях, а в т. 15 е посочено задължението на болницата да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛ, включително и в качеството им на пациент. С оглед така установеното по делото за постигнатите уговорки между страните, следва да се приеме, че сключеният договор, изменен с допълнителни споразумения, е подчинен на обществената цел, оказване на болнична помощ на лицата съгласно чл. 4, ал. 1 от ЗЗОЛ, както и на лицата по чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г.

Болницата като изпълнител на болнична медицинска помощ е поел задължение спрямо НЗОК като страна по договора и държавен орган, осигуряващ реализирането на здравното осигуряване, на основание чл. 2 от ЗЗО да осигурява дължимата медицинска грижа, спазвайки ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК и другите нормативни актове и медицински стандарти. При изпълнение на така поетите задължения болницата дължи изпълнение на медицинските стандарти към лицата, ползващи се от болничната дейност и правоимащи да я получат по силата на ЗЗО и сключения и така посочен по-горе договор, както и да спазва техните права. Целта на договора, съобразно уговореното в чл. 1, ал. 1, е оказване на медицинска помощ на лицата, които са посочени в договора. С оглед тази цел, следва да се приеме, че договорът е сключен за задоволяване на обществен интерес – осигуряване лечението и здравето на определените в него лица, които имат здравноосигурителни права или за които е предвидена правната възможност да бъдат лекувани по същия ред както здравноосигурените лица.

Произтичащото от договора задължение, към ЗОЛ и другите посочени лица, на болницата като изпълнител е свързано с произтичащите права на посочените лица с оглед прякото действие на чл. 52 от Конституцията на Р България. Съгласно тази норма за гражданите на Р България е налице право на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ и право на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Това право е в рамките, определени в закона, така както е посочено в Решение на Конституционния съд № 2 от 22.02.2007 г. по конст.д. 12/2006 г. Законът в чл. 4, ал. 1 и 2 ЗЗО, предоставя право на гарантиран свободен достъп на осигурените лица в системата на задължителното здравно осигуряване до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, като няма териториално ограничение. Освен това в чл. 5, т.1 от ЗЗО е въведен принципът на солидарност на правата на всички здравноосигурени лица, и чл. 5, ал.1, т. 3 от ЗЗО солидарност при ползване на набраните средства от осигурителни вноски. С чл. 45, ал. 1 ЗЗО (в редакцията към сключване на договора ДВ бр. 60/12 г. от 7.8.2012 г.), НЗОК заплаща оказването на видове медицинска помощ, специфицирани в този текст, като с ал. 2 е предвидено, че медицинската помощ с изключение на тази по т. 11, 12 и 15, се гарантира от бюджета на НЗОК.Стелно правата на здравноосигурените лица на достъп до медицинска помощ, без ограничение на територията, при използване солидарно на всички набрани средства и в рамките на посочените в закона медицински дейности са неотменими. Изрично в чл. 55, ал. 3, т. 2 от ЗЗО е предвидено, че с НРД не може да се създават условия възпрепятстващи свободния избор на ЗОЛ на изпълнители на болнична помощ. Не може да се ограничат правата на ЗОЛ на избор на изпълнител на болнична медицинска помощ, когато този изпълнител е сключил договор по реда на чл. 59 от ЗЗО с НЗОК с предмет на дейност – клинични пътеки в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от Бюджета на НЗОК.Стелно с оглед така очертаните права е и произтичащото от договора по чл.59 от ЗЗО задължение на изпълнителя на болнична медицинска помощ, да осигури спазването на тези права. В рамките на предоставените от закона права са избор на медицинска помощ и предвидени медицински дейности, включени за заплащане от НЗОК, на основание чл. 45 от ЗЗО. Тези права на здравноосигурените лица произтичат пряко от закона и са неотменими. Целта на сключения договор на основание чл. 59 от ЗЗО е именно осигуряване на така посочените права на гражданите на достъп до здравеопазване чрез системата на здравноосигуряване.

В сключения договор възлагането е по клинични пътеки на дейност за реализиране на болнична помощ, насочена към лечение на здравноосигурени лица. Следователно, от една страна, НЗОК осигурява обезпечаване на средства и тяхното планомерно разходване в полза на здравноосигурените лица, като на първо място, възлага изпълнението на дейностите на конкретните изпълнители на болнична медицинска помощ (болници), като им възлага изпълнението на дейностите съобразно всички нормативни изисквания за лечение на гражданите. По силата на чл. 1 от договора, за болницата възниква задължение да осъществява болнична медицинска помощ при спазване нормативните изисквания и медицински стандарти. По този начин за болницата възниква задължение да обезпечи изпълнение на това задължение спрямо осигурените лица, така както е посочено и в чл. 5, ал. 1, т. 14 и 15 от договора и така както произтичат от чл. 45, ал.1 от ЗЗО. С оглед спецификата на дейността на болницата, необходимостта от болнично лечение се преценява от лекар. Насочването към болница на гражданите е обективен процес, съответстващ на удостовереното от експерт-лекар състояние на болен със съответното предвидено в процесния договор Направление № 7, така както е посочено в чл. 8 от договора.

В договора в чл. 1, ал. 2 е посочено, че е основан както на посочените Методики, в процесния период, така и на Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г., издаден от НЗОК. Националният рамков договор, на основание чл. 4а от ЗЗО, е задължителен нормативен административен акт. В него се определят обемите и цените на болничната помощ. Към момента на сключване на допълнително споразумение 7 от 10.7.2015 г. към процесния договор е въведена отново норма на чл. 55 а ЗЗО, чл. 55а. ( нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) съгласно, която Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал.2, т.1 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори. С действащия към момента на сключване на договора Национален рамков договор, на основание чл. 55 д, ал. 1, ал. 2 и ал. 6 от ЗЗОД, (ДВ бр. 98/10 г.) са приети обеми и цени на медицинската помощ. Предвид нормата на чл. 55 д, ал. 9 ДВ бр. 98/10 г. от ЗЗО управителят на НЗОК внася обемите и цените в Министерски съвет, след становище на министъра на финансите и министъра на образованието. Освен това НРД се приема в 14 дневен срок от обнародване на ЗБНЗОК от 2015 г., съгласно чл. 55 д, ал. 7 от ЗЗО, в посочената редакция. Следователно НРД следва да е съобразен със ЗБНЗОК от 2015 г. Така очертаните норми, установяват, че изцяло задължение на НЗОК е да спазва разходването на средствата съгласно приетите цени и обеми и ЗБНЗОК от 2015 г. Нормите, включени в НРД, и в ЗБНЗОК са взаимосвързани и представляват финансов план за разходване на средствата от бюджета на здравното осигуряване. Съгласно чл. 45, ал. 2, (ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) медицинската помощ по ал. 1, с изключение на т. 11, 12 и 15 се определя като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК.Оният пакет се определя с наредба на министъра на здравеопазването, като приложима в конкретния случай е Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като се определя по обхват съгласно приложенията, изброени в Наредбата. С решение № 3 от 08.03.2016 г. по конст. д. 6 от 2015 г., Конституционният съд е обявил за противоконституционна тази разпоредба, като действието на решението е занапред и в приложимата редакция е определен „основен пакет“, гарантиран от бюджета на НЗОК и определяем с Наредба на министъра на здравеопазването – чл. 45, ал. 2 (ДВ бр. 60 в сила от 7.8.2012 г.) в редакцията към сключване на договора. Именно в рамките на основния пакет от медицински дейности са дефинирани и клиничните пътеки по сключения договор между страните. Както бе посочено по силата на чл. 2 от ЗЗО, НЗОК осъществява цялостната дейност по здравно осигуряване. Съгласно чл. 22 от ЗЗО, бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на средства на задължителното здравно осигуряване. Съгласно чл. 25 от ЗЗО, в бюджета на НЗОК се предвижда задължителен резерв. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се заплащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на здравноосигурителните плащания. Съгласно чл. 45, ал. 2 вр. ал. 1 от ЗЗО НЗОК заплаща посочената медицинска помощ като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. С НРД като нормативен административен акт се договарят съгласно чл. 55, ал.2, т. 2 от ЗЗО, отделните видове медицинска помощ. Посоченото в договора, че се сключва и на основание НРД, дава основание да се приеме, че страните са се съгласили, че договорената и възложена медицинска дейност в обхвата на чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г., подлежи на заплащане от бюджета на НЗОК, включително и с използване на средства от резерва, предвиден в чл. 25 и чл. 26, ал. 2 от ЗЗО. От НЗОК зависи точното разпределение на средствата от бюджета. Но по силата на чл. 4 и чл. 45 от ЗЗО всички предвидените медицински дейности, предоставени на посочените в закона лица, подлежат на заплащане.

В чл. 40, ал. 1 от договора възложителят определя стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ. В чл. 40, ал. 2 от договора е въведено ограничение за заплащане на изпълнителя за извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите по реда на Правилата и посочени в приложение 2 и съгласно ал. 3 на чл. 40 (след изменението чл. 40, ал. 6), изпълнителят не може да отчита с финансово отчетни документи дейности/ лекарствени продукти, медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в Приложение 2 за съответния месец. Съгласно чл. 42 стойността на финансово –отчетните документи по чл. 28 и чл. 52, ал. 1 не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочен в приложение 2. Това ограничение, произтичащо и препращащо към Правила за условия и ред за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1 т. 1 и 2 и използване на средства от резерва по чл. 1, ал.2 ред. 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., приети на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. от НС на НЗОК, е израз и на посочения в договора подзаконов нормативен акт ПМС 94/14 и ПМС 57/15, за приемане на „Методиките“, представлява и изпълнение на финансов план, съобразно предвиденото в чл. 55 д, чл. 55 е вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и е част от цялостния процес на определяне разходването на средства от НЗОК, основан на ЗБНЗОК.

Предвид посоченото по-горе относно произтичащите пряко от закона права на здравноосигурените лица, както и на посочените в договора по чл. 59 от ЗЗО, лица, въведените в чл. 40 от договора ограничения, са непротивопоставими на изпълнителя на болничната помощ, когато той е изпълнил задълженията си към ползващите се болничната помощ по клиничните пътеки, специфицирани в договора, лица. Предвидените клаузи в договора относно извършване, отчитане и заплащане на дейностите само в обхвата на Приложение 2, са в противоречие с възмездния характер на договора. Уговореното закупуване на болнична помощ, не може да е подчинено на безвъзмездно предоставяне на услугата. Клаузите в договора относно лимитиране на дейността, не може да се приеме, че са изключващи получаване на възнаграждение за реализираните от болницата клинични пътеки, съответстващи на чл. 45, ал. 2 ЗЗО и Наредба № 40 и НРД, в случаите на действително осигурено лечение на посочените в договора лица. Смисълът на нормите, към които препраща предвиденото в договора ограничение в чл.1, ал. 2 от договора, е да се планира дейността, с оглед бюджета на НЗОК, но никъде не е посочено, че се изключва правото на уговореното заплащане за извършена дейност.

За болницата се поражда задължение да осигури правата на ЗОЛ, изрично предвидени в чл. 5, т. 14 и 15 от договора права. В изпълнение на това задължение, възложено с договора на основание чл. 59 ЗЗО, при удостоверено обективно състояние на болест на ЗОЛ и другите лица, посочени в договора, (за което се налага лечение по клинични пътеки, възложени от болницата), преценено от лекар и удостоверено от общо практикуващ лекар или лекар специалист, болницата е длъжна да изпълни дейността болнична медицинска дейност по клинични пътеки, посочени в договора по чл. 59 ЗЗО. Изпълнението на задължението спрямо посочените лица, не може да лиши болницата от право на плащане, дължимо от НЗОК. Ограничението, предвидено в чл. 40, ал. 2 от договора, не може да изключи това право, защото поставя в невъзможност болницата да изпълни задължението си точно и в съответствие с уговореното, както и би накърнило произтичащите пряко от закона права на здравноосигурените лица. Предвиденото ограничение по чл. 40, ал. 6 от ЗЗО – забрана да се отчита с финансово отчетни документи дейност и медицински изделия на стойност над стойността за съответния месец съгласно Приложение 2, предвидено в чл. 40, ал.1 от договора, рефлектира върху правото на изпълнителя да получи дължимото му плащане. Както бе посочено, договорът не е безвъзмезден и тази клауза следва да се приеме за непротивопоставима на болницата, поради това, че препятства задължението й спрямо здравноосигурените лица и накърнява предвидените в закона техни права. Тази клауза на чл. 40, ал. 6 от договора, следва да се свърже със задълженията на НЗОК, произтичащи от чл. 2 от ЗЗО и от ЗБНЗОК за 2015 г. Смисълът на клаузите на чл. 1, ал. 2 и чл. 40 от договора са да се планира дейността. Но това планиране, в случаите на болнична медицинска помощ, не може да накърнява правата на здравноосигурените лица, респ. да не дава възможност на болницата да изпълни точно задълженията си съобразно предвиденото в договора. При предвиденото в договора ограничение би се достигнало до ограничаване правата на ЗОЛ, в нарушение на чл. 4, ал. 1 и чл. 5, т. 3 от ЗЗО, произтичащи пряко от закона. Изцяло задължение на НЗОК, произтичащо от чл. 2, ал. 1 на ЗЗО и ЗБНЗОК, е да управлява и разходва средствата, набрани от задължителните здравни осигуровки като планира медицинските дейности и стойности по вид, обем. Но не и да ограничава извършването им, в случаите на болнична медицинска дейност, съответна на чл. 45 от ЗЗО, посочената Наредба № 40 и НРД.

Следователно, с оглед посочените клаузи на договора, страните са се съгласили, че при извършване на дейност по клинични пътеки, в рамките на договора по чл. 59 от ЗЗО, при спазване на всички изисквания за предоставяне на болнична медицинска помощ, на болницата се дължи заплащане на уговореното възнаграждение по стойности, съгласно клинични пътеки. Не може да се установи, че за НЗОК възниква право да откаже заплащане възнаграждение на болницата поради достигане на определените в Приложение 2 към договора стойности. По отношение на възражението, че съгласно договора следва да не се извършват медицинските дейности на ЗОЛ след достигане на месечните стойности в Приложение 2, настоящият съдебен състав намира, че в договора е предвидено лечението да е по преценка на лекар в точно определен момент – чл. 8 от договора, и това се удостоверява с издаване на съответното направление № 7. С допълнително споразумение от 6.4.2015 г. е изменен чл. 40 от договора, като съгласно ал. 8 при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липсата на капацитет на изпълнителя за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредба за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Поставеното ограничение за включване в листа на чакащите, съгласно чл. 22 от Наредба за осъществяване на медицинска помощ в редакцията към процесния договор ДВ бр. 5/2011 г., е определено като безсрочно. Едва през 2016 г. с чл. 22 а от посочената наредба е въведен регламент, че срокът за достъп до лечение с включване в листата на чакащите е 2 месеца. Определянето за включване в листа на чакащите безсрочно, в приложимата редакция на нормата, би било нарушение на правата на здравноосигурените лица и гражданите до достъп до системата на здравната помощ и до право да изберат лекуващ лекар и болнично заведение, както и в несъответствие на чл. 8, ал. 5 от сключения договор, предвиждащ хоспитализация в 30 дневен срок от издаване на Направление № 7 на ЗОЛ. Включването безсрочно в листа на чакащите е непропорционално ограничение на правото на достъп до болнична медицинска помощ. Съответно, не може да се създаде задължение за болницата да включи в листа на чакащите лица, за които е удостоверено, че имат нужда от болнично лечение, тъй като това би създало опасност за накърняване на правата им на достъп до болнична медицинска помощ. Това изключва и възможността с договора, при приложение на вече посочените правни норми, да е създадено ограничение за болницата да не извършва медицинската дейност по клинични пътеки.

По всички изложени съображения при тълкуване на договора, сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО в редакцията към (ДВ бр. 4 от 2013 г. в сила от 15.01.2013 г.), с оглед отделните клаузи по отделно и в тяхната връзка, с оглед посочената в договора цел и формулирания обществен интерес - осигуряване правата на достъп до болнична медицинска помощ, избор на лечебно заведение и лекар на здравноосигурени лица и други лица, посочени в договора, страните са се съгласили, че договорът е възмезден по своя характер. На изпълнителя на болнична медицинска помощ се дължи заплащане на стойността за възложената й в чл.1, ал. 1 от договора болнична медицинска помощ по клинични пътеки, когато дейността е осъществена съобразно предвиденото в договора и в изпълнение на възложеното. Извършването и отчитането на дейността по клинични пътеки не може да се ограничи поради достигане на предвидените в договора съобразно Приложение 2 лимити.

Въззивният съд, неотчитайки възмездния характер на договора, е извършил нарушение на материалния закон – чл. 20 ЗЗД.Ое на стойности за дейността в договора – Приложение 2, част от него, е свързано с планирането и изпълнението на бюджета. Но изводите, че не се дължи заплащане на дейността са в противоречие с предвидения от страните възмезден характер на договора. Независимо от лимитиране на дейността на болниците, при извършване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, в обхвата на възложеното в договора по чл. 59 от ЗЗО, съответен на чл. 45 от ЗЗО, чл. 4 и чл. 5 от ЗЗО и НРД, на изпълнителя се дължи възнаграждение съобразно предвиденото в договора по клинични пътеки и стойностите. Несъобразяването на тълкуването на договора, липсата на преценка на правата, произтичащи от него, от въззивния съд, е довело до нарушение на посочените правни норми. Това налага извод, че е налице нарушение на материалния закон, основание за отмяна на решението на въззивния съд съгласно чл. 281, т. 3, пр. 1 от ГПК.

Изводът на въззивния съд, че може да се стигне до неоснователно обогатяване при липса на ограничение на заплащането на дейностите, е необоснован. Както бе посочено възложената дейност за осъществяване на болнична медицинска помощ, е по клинични пътеки, част от основния пакет на здравни дейности – чл. 45 от ЗЗО и за осъществена болнична медицинска помощ. Обстоятелството, че е извършена, е основание за заплащане й на болницата, на основание сключения договор съгласно чл. 59 ЗЗО. Не би имало неоснователно разместване на блага при осъществяване на дейността от болницата по клинични пътеки.

От заключението на вещото лице се установява, че дейностите са отчетени по електронен път към НЗОК, но не са фактурирани.

Установява се от спецификация, че за периода м. 01.3.2015 г. до 31.3.2015 г. е извършена дейност на месечната стойност по оказване на болнична медицинска помощ по КП за БП в размер на 2 511 лв. Представена е спецификация за болнична медицинска помощ по договор № 060369/19.02.2015 г. като наименованието на дейността е по клинични пътеки.

Установява се от спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура, че от 01.6.2015 г. до 30.6.2015 г. на стойност 14 956,00 лв. От спецификация за периода 01.08.2015 г. до 31.8.2015 г. за периода извършените дейности е 21 038,00 лв. и втора спецификация за същия период 4 260 лв.

Установява се от спецификация, че за периода 01.09.2015 г. – 30.09.2015 г., че стойността на дейността е 6 856 лв.

Установява се от спецификация за болнична медицинска помощ по договор № 60369/19.2.2015 г., че е извършена дейност по клинични пътеки, на стойност 13 904,00 лв за периода от 1.11.2015 г. до 30.11.2015 г.

От заключението на вещото лице се установява, че има само уведомителни писма и спецификации, за извършената дейност, надвишаваща лимитните стойности. Към РЗОК са фактурирани и съответно изплатени само извършената болнична помощ в рамките на лимита. Общо извършената дейност по клинични пътеки е на стойност 59 265 лв и за медицински изделия 5 280 лв, свързани с дейност по клинични пътеки. Сборът е 65 085 лв. Дейността била осчетоводена, но неразплатена, били платени данъци по ЗКПО. Така извършената дейност била отчетена чрез подаване по електронен път на съответните ежедневни отчети до НЗОК за цялата дейност на ПЧМБАЛ Враца.

С констативен протокол от 10.9.2015 г. е проверена дейността на лечебното заведение. Констатирано е несъответствие за един пациент, изписан преди процесния период на 2.2.2015 г. и е отчетено нарушение и подлежаща на възстановяване сума от ИЗ 208/19 г. и следва сумата да бъде възстановена. Но това нарушение предшества исковия период и не може да рефлектира върху заключението за извършени и остойностени дейности.

От констативен протокол от 20.102.015 г. са установени документни несъответствия за две клинични пътеки ИЗ 598/15 г. и 2097/15, но не е установено подлежащи на връщане на суми, получени по клинични пътеки.

От констативен протокол от 09.11.2015 г. констатирани са несъответствия между системите ХАДИС и ПИС, резултат на техническа грешка.

Предвид липсата на конкретни доводи срещу дейността по спецификациите, ледва да се приеме, че дейността, която е посочена в тях е извършена. Поради това изпълнителят на болничната медицинска помощ има право на вземане, представляващо уговореното плащане за извършената дейност по клинични пътеки.

С писма от 08.5.2015 г., 09.06.2015 г. е искано увеличение на лимитите. С писмо от 08.9.2015 г. е поискано увеличение на стойностите с 5 % на основание чл. 40, ал. 8 от договора, като е извършено позовване на спешна диагностика и лечение в края на периода. Отправено е искане на 09.9.2016 г. за заплащане на дейностите.

С оглед изложеното по-горе, следва извод, че всички дейности по клинични пътеки и и вложените при изпълнението им медицински изделия, за които са съставени спецификации са извършени, отчетени ежедневно и болницата има право на възнаграждение на уговореното по клинични пътеки и за медицински изделия.

Правото на вземане възниква, така както е предвидено чл. 35 от договора до 30 число на месеца, следващ отчетния. Ето защо като е установено вземането и съгласието между страните, че е налице определен падеж на задължението, след като не е приел отчетената дейност в месеците, ответникът е изпаднал в забава. Падежът на задължението е предварително определен на основание чл. 84, ал.1 от ЗЗД. Това е денят, в който е следвало да се получи плащане, както е посочено. Така е и претендирано обезщетението за забава. В подобен смисъл е и решение № 78 от 30.5.2017 г. по гр.д. 3351/16 г. по описа на ВКС, 4 ГО.

За периода на забавата върху всяко едно от месечните задължения, се дължи обезщетение за забава в размер на законната лихва. Определен е размерът на лихвата от падежа от 30 число на месеца следващ отчетния, на всяко задължение до предявяване на иска. Ще следва да се уважат исковете на основание чл. 86 от ЗЗД до този претендирания размер.

С оглед изложените мотиви решението на въззивния съд следва да се отмени и вместо него да се уважат исковете.

При този изход на спора на ищеца следва да се присъдят направените по делото разноски за всички инстанции съобразно представените списъци и доказателства, на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК. За първа инстанция 6 979,72 лв, включващи държавна такса, възнаграждение на вещо лице и възнаграждение за адвокат, 3 600 лв за въззивна инстанция възнаграждение за адвокат и 5269,86 лв за производството пред касационната инстанция, включващи адвокатско възнаграждение и държавни такси. Общият размер на разноските е 15 849,58 лв.

Върховният касационен съд на Р България

Р Е Ш И

ОТМЕНЯ решение № 692 от 25.3.2019 г. по т.д. 607/19 г., поправено с решение № 2088/14.08.2019 г. Апелативен съд – София и ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА

ОСЪЖДА, на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 59 от З.Н.ЗУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК[ЕИК] [населено място], [улица] да заплати на „П.Ч.М ВРАЦА“ ЕООД, ЕИК[ЕИК] сумата от 65 085 лв, представляваща стойността на извършена, но незаплатена дейност и медицински изделия за месеците март, юни, август, септември и ноември 2015 г., гарантирана от бюджета на НЗОК болнична медицинска помощ по клинични пътеки, по договор, сключен между страните № 060369 от 19.02.2015 г., изменен и допълнен с допълнителни споразумения, ведно със законната лихва от предявяване на иска 27.04.2018 г. до окончателното изпълнение на задължението.

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК[ЕИК] [населено място], [улица] да заплати на „П.Ч.М ВРАЦА“ ЕООД, ЕИК[ЕИК] обезщетение за забава, на основание чл. 86 от ЗЗД върху присъдените главници от падежа на всяко задължение, както следва: 762,84 лв, върху сумата от 2 511 лв за периода от 01.03.2015 г. до 31.03.2015 г. 4160,89 лв върху сумата от 14 956,00 лв за периода от 01.6. до 30.6.2015 г., 6608,66 лв върху сумата от 25 298,00 лв з а периода от 01.- 31.08.2015 г.,1 731,86 лв върху сумата от 6 856 лв за периода 01 до 30.09.2015 г. и сумата от 3 643,22 лв върху сумата от 15 464 лв за периода от 01.11. до 30.11.2015 г.

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК[ЕИК] [населено място], [улица] да заплати, на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК на „П.Ч.М ВРАЦА“ ЕООД, ЕИК[ЕИК] направените разноски по делото в размер на 15 849,58 лв.

Решението не може да се обжалва.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: